新時期醫院病歷檔案信息化管理策略

聶露

【摘要】隨著醫療體制改革推進，新時期醫院對檔案管理要求不斷提高。病歷檔案管理主要是醫院診療的相關信息，能夠體現醫院內部診療相關內容，做好醫院醫療檔案管理工作是新時期醫院管理發展的重點。加強病歷檔案信息化管理是提高醫院檔案管理水平，提高檔案管理工作效率的重要途徑。本文對醫院檔案管理存在的問題及信息化管理策略進行了探究，為醫院病理檔案管理工作優化提供參考。

【關鍵詞】醫院病理;檔案管理;信息化管理

病歷檔案管理是醫院檔案管理是重要部分，是醫院診療內容的相關資料記錄，病歷檔案管理工作對醫院臨床診療質量發展等產生直接影響，新時期醫院病理檔案管理出現新的問題，醫院病歷檔案管理逐漸向電子化信息化發展，需要加強醫院檔案信息化管理，提高醫院檔案管理水平。

一、醫院病歷檔案管理的現狀

病歷檔案是記錄病患入院過程的診療信息，具有專業性等特點，通過病歷檔案可以了解病患相關信息，有利于醫護人員采取科學的診療方式治療，病歷檔案能夠為病患了解病情、治療手段等提供資料，病歷檔案在解決醫患關系方面發揮重要作用，在保障患者合法權益方面具有重要意義。醫院必須重視病案信息化管理工作，提高檔案管理工作質量。目前醫院病理檔案管理中存在對檔案管理重視不足、病歷檔案管理設施條件較為落后、病理管理人員綜合素質有待提高等問題。病歷檔案管理是醫院管理的重要內容，但醫院領導管理者往往對病歷檔案管理重視度不足，由于思想上缺乏對病歷檔案的重視，導致檔案管理存在各種問題。具體表現為病歷檔案的真實性不夠，病歷檔案書寫字跡潦草，出現內容漏填，檔案信息隨意涂改等。病歷檔案管理人員法律意識不強，缺乏對檔案管理的重視，檔案操作中往往記錄信息不認真，導致病歷檔案材料信息不夠真實完整，影響檔案的使用價值。檔案管理條件落后表現為病歷檔案存儲管理設備陳舊，檔案信息化程度較低。檔案管理工作環境簡陋，病歷檔案管理中由于一些病歷檔案存放時間長，在條件簡陋的檔案室中隨意堆放，導致檔案管理混亂，檔案室內通風條件差，導致很多病歷檔案發霉，影響檔案的使用。有的醫院病歷檔案管理方面進行了相關信息化建設，但僅限于計算機對檔案文件進行編輯，信息化管理不夠深入。醫院病理檔案管理是復雜系統的工作，病歷檔案管理人員需要具備檔案管理專業知識，信息化管理操作能力等。很多檔案管理人員非檔案專業出身，缺乏對檔案工作的系統化培訓，對病歷檔案管理的重視不足，病歷檔案管理經驗較少，檔案管理崗位人員流動性強，影響了病歷檔案管理工作效果。市場經濟轉型期我國各地醫院發展水平參差不齊，醫院對檔案管理工作重視度不同，醫院檔案管理中存在各種問題。主要原因是管理制度不完善，檔案管理缺乏健全的管理機制，往往形成檔案多部門交叉管理，極大影響了檔案管理效率。

二、醫院病歷檔案信息化管理的意義

醫院病歷檔案是醫院對患者進行病情診治的依據，隨著醫療事業的發展，醫院檔案管理逐漸趨向信息化，醫院檔案管理需要充分發揮信息技術優勢，提高檔案管理水平。醫院檔案信息化管理具有很大優勢，主要體現在電子化檔案實現無紙化辦公，保證病歷檔案信息的完整性，最大程度降低歸檔工作失誤率，促進醫療糾紛舉證能力的提高。信息化管理基礎是網絡科技的創新，病患醫療信息檔案以電子保存形式集結，減少了辦公紙張，有利于綠色環保社會發展。無紙化辦公可以方便管理者查閱利用檔案，病歷檔案無紙化辦公可以降低醫院管理成本，方便檔案信息的傳輸共享，省去了不必要的中間環節，提高檔案工作效率。方便患者隨時了解自己的病例診斷信息?？萍纪苿酉拢覈W絡技術得到快速發展，信息化檔案管理面普及。通過網絡技術保障檔案信息的完整性。信息化管理將病患的檔案信息錄入計算機中，對病患建立信息模板，以數字形式區別，可以快速區分不同病患的檔案信息，促進病歷管理規范化，病歷信息采集要求管理人員認真負責，電子病歷形成后錄入計算機中，通過計算機技術整合信息資源，提高病歷管理水平。促使病歷檔案管理人員按要求保質量完成歸檔工作。電子檔案中可以為主治醫師提供全面的病患信息，根據病歷信息對患者病情做出明確的診斷，大大減少不必要的人工轉接工作，保證醫療行為的正確性，規避醫療事故的發生。電子病歷檔案的特點是方便存儲，不會因病患者數量增多增加檔案資料整合難度，可以實現各部門的信息整合。近幾年我國醫院診斷醫療事故頻發，基本都會涉及病患者的病歷檔案，醫療糾紛中醫療檔案發揮重要的作用，是具有法律效力的重要記錄憑證，記錄了患者治療中的具體情況，是病患者在醫院接受治療的體現，病歷檔案信息化管理有助于減少醫患糾紛，維護病患者合法權益。

三、醫院病歷檔案信息化管理的策略

現階段，醫院病歷檔案重要分為門診病歷與住院病歷，門診病歷主要包括患者檢查報告書、基本資料等，住院病歷主要是患者入院后24小時內建立的病歷檔案，病歷信息化是以電子化技術建立的電子病歷，電子病歷包括住院電子病歷、相關數據信息等，實現病歷檔案信息化管理對提高綜合管理能力具有重要意義。新時期科學合理利用醫院病歷檔案有助于推動臨床醫學發展，病歷檔案信息化管理有助于提高工作效率。檔案信息化管理要從構建信息化病歷檔案系統，加強病歷檔案信息化質量管理，提升病歷檔案管理人員信息化水平方面入手，全面提高檔案信息化管理水平。構建良好的信息化檔案系統對醫院發展具有重要促進作用。病歷是患者臨床信息的載體，電子病歷系統建設是醫院信息化建設的重點，需要根據醫院實際情況合理設計各項指標，將紙質病歷數據信息轉化為計算機數據，方便后期管理。系統需要各種特殊診斷技術生成信號，如CT掃描圖像、內鏡檢查等，完整的電子病歷檔案系統應包括醫學影像及患者病史等。不同醫院可以實現電子病歷系統數據信息共享，建立電子檔案信息系統應注重數據的采集，如可以對有關術語產生相關索引，如醫生檢索關鍵詞出現咳嗽，檢索結果包含咳血等，電子系統構建包含門診的臨床信息及檢查信息。信息化病歷檔案是以醫院醫務人員在醫療中形成的文字、圖像等資料，可以科學反映患者的病情，有效提高醫院管理水平，建立信息化病歷檔案系統應加強質量管理。醫院應做好電子病歷檔案歸檔工作，對需保存的電子病歷內容信息建立索引，檢索條件包括患者的住址、性別、住院科室等。相關人員要及時反饋信息，如醫院應保證電子病歷與紙質病歷同步，患者出院時系統自動轉換患者電子病歷及時保存。工作人員應做好信息登記工作。病歷檔案信息化建設需要提高管理人員信息化管理能力。醫院應定期對檔案工作人員進行培訓，不斷提高管理人員的專業素養。病歷檔案信息化管理工作人員應提升自身職業道德，及時防止病歷檔案信息泄露，病歷檔案管理人員應具備強烈的責任心，患者個人信息輸入要正確及時，保證病例信息的實用性。

四、結語

隨著醫療體制改革不斷推進，醫院病歷檔案信息化管理尤為重要。加強病歷檔案信息化管理，對提升檔案管理水平具有重要現實意義。醫院應重視加強檔案的信息化管理，建立相應的檔案信息管理系統，充分發揮信息技術優勢，提高檔案管理工作效率，提升醫院綜合管理能力。

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