一例高空墜落致脊柱骨折脫位伴截癱患者的圍手術期護理

林麗洋　賴麗莉　姜香云

【摘? 要】總結一例高空墜落致脊柱骨折脫位伴截癱患者的圍手術期護理。在多模式陣痛的同時使用“過床易”正確搬運患者，避免二次損傷，術后密切觀察病情，正確處理二便功能障礙，做好便秘、失禁的護理，指導患者早期系統的進行功能鍛煉。經過治療患者病情平穩。定期隨訪患者，目前患者仍在康復醫院，心態良好，能自行間歇導尿，排便規律，在輪椅上生活部分自理。

【關鍵詞】脊柱骨折;截癱;失禁;護理

【中圖分類號】R473????? 【文獻標識碼】A?????? 【文章編號】1672-3783（2020）01-0188-02

隨著我國經濟的快速發展，意外事故發生率增加;其中，高處墜落傷是事故致傷的三大原因之一^[1]。高處墜落致脊柱骨折脫位伴截癱的患者傷情最嚴重、預后最差，不僅患者承受著巨大的身心壓力，更加重了家屬的經濟及照顧負擔，使家庭生活質量明顯惡化^[2]。我科于2018年9月25日收治一例高空墜落致使脊柱骨折脫位伴截癱的患者，急診行腰椎骨折植骨融合內固定手術，術后多學科合作加速康復，患者病情好轉，轉康復醫院，報告如下：

1 病例簡介

患者，男，30歲，高處墜落致頭、胸、腰部外傷伴雙下肢感覺障礙7小時，120轉入急診，CT示：L1椎體骨折伴椎體向前滑移，椎管錯位連續性中斷;右腰大肌腫脹伴周圍血腫。查體：腰背部骨性后凸，雙上肢肌力V級，雙下肢肌力0級，雙乳連線以下感覺減退，雙側腹股溝以下感覺缺失，大小便失禁，留置導尿，全身多處軟組織擦傷。急診行腰椎植骨融合內固定術。因多次轉運，患者過床搬運時疼痛主訴明顯;患者術后主訴腹脹腹痛，未排氣排便，予胃腸減壓、禁食、靜脈高營養支持，術后第4天恢復排氣排便，拔除胃腸減壓管;此后，患者仍存在腹脹、排便困難，腹部CT排除腹腔感染、梗阻后，醫囑予自主進食促進腸道功能恢復，同時予腹部按摩、灌腸處理，患者腹脹緩解。術后第10天，患者出現大便淋漓不盡失禁情況，藥物腸道調節，至術后20天患者排便規律。術后第21天，患者雙上肢肌力V級，雙下肢肌力0級，臍以下感覺減退，腹股溝以下感覺消失，病情平穩，轉康復醫院。

2 護理

2.1疼痛護理

疼痛是患者最主觀的感受，也是其產生焦慮的重要因素。多數脊髓損傷患者幾經周折才到達具備治療資質的醫院，搬運過程中易造成患者的劇烈疼痛及二次損傷^[3]。骨科護士要有預見性，為患者轉運時做好疼痛評估及處理。該患者至急診手術過程中多次搬運，入病房時患者痛苦面容，側臥位，脊柱后凸畸形明顯，主訴腰背部持續性刺痛、脹痛，疼痛評分5分，拒絕醫護人員觸碰及搬運，值班護士耐心向患者解釋損傷性疼痛的規律性，安撫患者，遵醫囑予曲馬多100毫克肌注，15分鐘后患者疼痛緩解，疼痛評分2分，征求患者同意后使用“過床易”進行轉床。正確使用“過床易”能有效減輕患者疼痛，避免不必要的損傷，提高患者舒適度及滿意度^[4]?；颊咴诤笃诎徇\時會主動要求使用“過床易”。

2.2尿失禁護理

脊髓損傷后造成排尿功能障礙可伴隨終生;我國脊髓損傷患者生活質量及生存壽命低于發達國家，泌尿系統并發癥是導致其晚期死亡的第一原因^[5]。間歇導尿使膀胱定期充盈和排空而達到生理性狀態，較留置導尿，間歇導尿可有效減少泌尿系統感染，對脊髓損傷患者膀胱功能恢復具有較好的臨床效果^[6]。該患者脊髓嚴重損傷，排尿反射消失，留置尿管期間指導家屬做好會陰部的清潔，責任護士早晚落實會陰護理。護士長邀請康復?？谱o士進行專題講座，重點講解間歇導尿的重要性及操作方法，責任護士針對留置導尿期間的注意事項及間歇導尿對患者及家屬進行宣教，使其在康復過程中有良好心態。該患者住院期間未使用間歇導尿，尿培養均為陰性。電話隨訪了解到，患者轉入康復醫院后配合醫生進行了間歇導尿，目前能獨立操作，膀胱功能恢復良好。

2.3神經源性腸功能障礙的護理

脊髓損傷患者神經源性腸功能障礙發生率高，腸道蠕動變緩、肛門括約肌感覺和運動功能的缺失令患者無法控制排便，出現便秘、腹脹、失禁、排便耗時延長等問題，影響患者生存質量^[7]?；颊咝g后3天肛門一直未排氣，主訴腹脹，考慮為脊髓損傷休克期麻痹性腸梗阻，予禁食、胃腸減壓，排氣后拔除胃腸減壓管。予輝力灌腸輔助患者排便，同時藥物調節腸道，從飲食、環境、定時排便、下腹部按摩4個方面促進排便，最終患者順利排便。期間患者一直感腹脹，嚴重時予肛管排氣，腹部CT排除術后腹腔感染后，靜脈營養改為自行進食，促進腸道功能恢復，此后患者腹脹感逐漸減輕。術后10日患者出現大便淋漓不盡，藥物調節腸道，觀察患者肛周粘膜皮膚情況，在肛周涂抹隔離保護劑，保持床單位整潔;合理搭配飲食，建立規律的排便習慣，最終患者排便情況改善，未發生失禁性皮炎。

2.4功能鍛煉

脊髓損傷患者面臨的主要問題之一為行動能力，行動能力對患者日常生活能力、回歸社會有著重大意義。功能鍛煉總體應遵循早期、系統、循序漸進及持之以恒的原則。針對該患者，指導其床上深呼吸及有效咳嗽，使用呼吸訓練器進行肺部鍛煉，傷口引流管拔除后搖高床頭，預防肺部感染。患者雙上肢肌力正常，指導患者行主動鍛煉，使用握力球加強上肢肌肉力量，鼓勵其自己刷牙、洗臉、拿水杯等，為日后自理能力打下基礎。對于癱瘓的肢體，指導家屬幫助患者行被動鍛煉，此外在術后第7天行下肢CPM機鍛煉，防止關節僵硬和肌肉攣縮。坐立鍛煉，長期平臥后坐起會出現頭暈現象，開始搖高床頭30度，之后在腰部支具保護下逐漸過渡到扶坐、自坐、床邊坐?；颊叱鲈簳r在家屬協助下佩戴腰圍床邊坐起，能自主進食、洗臉刷牙，自理能力評分為25分。

3 小結

脊髓損傷在全球范圍內發病率居高不下，脊髓損傷患者均存在行動能力、二便功能障礙、疼痛等問題，康復時間長、花費巨大?？偨Y一例此類患者圍手術期護理，在多模式陣痛的同時使用“過床易”正確搬運患者;正確處理二便功能障礙，早期系統的功能鍛煉促進患者早日康復，對其回歸社會有重要意義。

參考文獻

[1]????? 李兵，阮海林，葛文漢，等.院前急救創傷1753例臨床分析[J].廣西醫學，2013，35（10）：1353- 1354.

[2]????? 李翠花，竇淑萍，葛娜，等.創傷性脊髓損傷患者家庭親密度和適應性[J].中國健康心理學雜志，2019，27（01）：52-56.

[3]????? 封亞平.脊髓損傷早期處理[J].中國現代神經疾病雜志，2016，16（03）：118-122.

[4]????? 錢炎萍，徐菁莉，趙云.胸外科術后“過床易”在護理臨床應用對患者疼痛的影響[J].內蒙古中醫藥，2014，33（28）：139-140.

[5]????? 羅玲.間歇性導尿對脊髓損傷患者膀胱功能恢復的效果觀察[J].臨床護理雜志2015，14（6）： 69-70.

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[7]????? 張文豪，楊德剛，李建軍，等.脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙評估方法的研究進展[J].中國康復理論與實踐，2018，24（4）：401-404.