早期低鉀血癥與急性心肌梗死患者近期預(yù)后的關(guān)系

林長(zhǎng)煜，吳學(xué)周，郭盛錦 （廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院 .重癥醫(yī)學(xué)科；.心血管內(nèi)科，廣東汕頭 5554）

急性心肌梗死是臨床上常見(jiàn)的急危重癥。研究發(fā)現(xiàn)，低鉀血癥是急性心肌梗死患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[1-2]。部分急性心肌梗死患者早期存在低鉀血癥，并且這部分患者容易并發(fā)各類型的心律失常，影響急性心肌梗死的預(yù)后[3]。本研究旨在了解早期低鉀血癥與急性心肌梗死患者近期預(yù)后的關(guān)系，為臨床的救治工作提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

參照以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2018年1月至2019年5月在我院接受經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)的90例急性心肌梗死病例，收集患者的在院資料及出院隨訪資料。依據(jù)患者入院時(shí)檢測(cè)的血清鉀離子水平，將入選患者分為低血鉀組(血清鉀離子水平<3.50 mmol/L)和正常血鉀組(3.50 mmol/L≤血清鉀離子水平<5.50 mmol/L)。低血鉀組32例，其中男22例，女10例；年齡38～76歲，平均58.4歲；發(fā)病至入院時(shí)間為0.6～10.1 h，平均4.8 h，ST段抬高型心肌梗死25例，非ST段抬高型心肌梗死7例。正常血鉀組58例，其中男38例，女20例；年齡37～75歲，平均60.1歲；發(fā)病至入院時(shí)間為0.5～10.4 h，平均4.5 h，ST段抬高型心肌梗死47例，非ST段抬高型心肌梗死11例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲≤年齡<80歲；(2)滿足目前國(guó)際上對(duì)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)以及非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)[4-5]；(3)結(jié)合病情評(píng)估并依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，在我院接受PCI介入治療；(4)患者住院期間及出院后的用藥情況均符合急性心肌梗死二級(jí)預(yù)防用藥方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并陳舊性心肌梗死者；(2)發(fā)病超過(guò)12 h；(3)合并影響血鉀水平的疾病者，如納差、嘔吐、慢性腹瀉、使用利尿劑、慢性腎功能不全、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)等；(4)合并重要臟器功能衰竭者；(5)合并惡性腫瘤疾病者。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 采集并分析90例急性心肌梗死患者入院時(shí)的一般資料，主要包括患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、既往病史(高脂血癥、糖尿病、高血壓、高尿酸血癥等)、吸煙史、飲酒史、發(fā)病到院就診時(shí)間、心肌梗死的類型等。記錄患者入院時(shí)的生命體征、血常規(guī)、電解質(zhì)水平(鈉、鉀、氯)、腎功能(肌酐、尿酸、尿素氮)、血糖、血脂、心肌酶、心電圖等，并建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 采用門診復(fù)診的隨訪方式對(duì)入選患者進(jìn)行為期3個(gè)月(主要包括住院期間和PCI術(shù)后1、2、3個(gè)月)的隨訪，記錄患者自發(fā)病起3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的再發(fā)心絞痛、惡性心律失常、心源性休克、死亡事件。惡性心律失常：以Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)作為觀察指標(biāo)[2]。心源性休克：患者自發(fā)病起3個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓(收縮壓<90 mmHg)且輸液治療后血壓無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，需要靜脈使用升壓藥品以維持患者血壓。死亡：患者PCI術(shù)后在院期間死亡，或因病情危重放棄治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用(校正)χ2檢驗(yàn)或確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較本

調(diào)查患者中低鉀血癥發(fā)生率為35.6%(32/90)。兩組患者的年齡、性別、心肌梗死類型、既往糖尿病病史、高血壓病史、高脂血癥病史、BMI、既往吸煙史、既往飲酒史、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、發(fā)病至入院時(shí)間等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者入院檢查情況的比較

兩組入院時(shí)的心率、血壓、血紅蛋白、腎功能、血糖、低密度脂蛋白、肌鈣蛋白T水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低血鉀組患者血鉀水平明顯低于正常血鉀組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者近期預(yù)后情況的比較

兩組自發(fā)病起3個(gè)月內(nèi)均有出現(xiàn)再發(fā)心絞痛、惡性心律失常、心源性休克和死亡事件的病例。低血鉀組患者的惡性心律失常和心源性休克發(fā)生率較正常血鉀組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，再發(fā)心絞痛和死亡事件的發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

3 討論

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中最嚴(yán)重的類型，具有發(fā)病率、復(fù)發(fā)率及病死率高的特點(diǎn)，在臨床上受到廣泛重視[6]。處于心肌梗死的急性期時(shí)，患者的血壓、心率、呼吸、脈搏以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)均可出現(xiàn)不同程度的改變，其中以電解質(zhì)水平的改變較為突出，血清鉀離子更是在心血管事件發(fā)生中扮演著重要的角色。鉀穩(wěn)態(tài)失衡與心血管疾病事件顯著相關(guān)，因此及時(shí)糾正低鉀并有效防治心律失常對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸有重要的臨床意義[7]。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者入院時(shí)檢查情況的比較

表3 兩組患者近期預(yù)后不良事件發(fā)生情況 例(%)

血清鉀離子在維持心肌細(xì)胞電穩(wěn)定性方面占重要地位。有研究提出人體出現(xiàn)心源性猝死及心律失常與低鉀血癥密切相關(guān)，血鉀紊亂會(huì)顯著性增加患者室性心律失常的發(fā)生率[8]。急性心肌梗死患者出現(xiàn)低血鉀的主要原因如下：當(dāng)機(jī)體心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺氧壞死時(shí)，會(huì)不斷地刺激機(jī)體交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，釋放出兒茶酚胺進(jìn)入血中，進(jìn)一步激活患者體內(nèi)的Na+- K+-ATP酶，促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞外液中的鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而降低了血清中鉀離子的水平，同時(shí)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)也被激活，使得血鉀進(jìn)一步下降[9]。血鉀水平的下降，使患者未梗死的心肌細(xì)胞發(fā)生超極化，整個(gè)心肌細(xì)胞間電活動(dòng)變得不同步，容易出現(xiàn)電傳導(dǎo)折返，進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)室性心律失常甚至是心臟驟停等心臟不良事件，加重心肌缺血，導(dǎo)致患者心肌細(xì)胞梗死的面積擴(kuò)大，病情加重[10]。

低鉀血癥是急性心肌梗死常見(jiàn)的合并癥，早期合并低鉀血癥發(fā)生率約為9.5%～34.5%[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)患者入院即刻低鉀血癥發(fā)生率為35.56%(32/90)，略高于既往研究結(jié)果[11-12]。急性心肌梗死后低鉀血癥程度越重，心電圖表現(xiàn)越明顯。齊鵬[13]認(rèn)為，低鉀血癥可分為以下4個(gè)不同階梯水平：當(dāng)血清鉀離子水平<2.0、2.0～2.5、2.5～3.0和3.1～3.5 mmol/L時(shí)，對(duì)應(yīng)的心電圖異常改變發(fā)生率約為100%、84%、72%和40%。隨著對(duì)血鉀水平與心肌梗死關(guān)系的進(jìn)一步研究，有學(xué)者認(rèn)為即使是正常水平的血鉀也與急性心肌梗死后不良心血管事件的發(fā)生存在一定的相關(guān)性。Goyal等[14]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者在住院期間的死亡率與血清鉀離子水平成U形關(guān)系，當(dāng)血鉀水平處于3.50～4.00 mmol/L時(shí)的院內(nèi)死亡率最低，當(dāng)血鉀>4.5 mmol/L時(shí)，患者的院內(nèi)死亡率增加，與Choi等[15]的研究結(jié)論相似。本研究發(fā)現(xiàn)低鉀血組患者在術(shù)后近期出現(xiàn)惡性心律失常和心源性休克的發(fā)生率均高于正常血鉀組(P<0.05)，原因可能與低血鉀影響心肌靜息膜電位、復(fù)極和相對(duì)不應(yīng)期，從而影響傳導(dǎo)速度有關(guān)；亦可能是因?yàn)榈脱浖又亓巳毖跣募〉姆磻?yīng)，損害了心肌收縮和舒張功能。

綜上所述，急性心肌梗死患者早期多有低鉀血癥發(fā)生，低血鉀與心臟不良事件的發(fā)生相關(guān)，影響患者的預(yù)后。研究結(jié)果提醒，急性心肌梗死患者入院后，臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢測(cè)其血鉀水平，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，以預(yù)防心臟惡性事件的發(fā)生和改善患者的預(yù)后[16]。