化療聯合調強放療治療食管癌的療效及不良反應評價

迪麗達爾·斯地克，才層，葉建蔚，胡爾西旦·尼牙孜

新疆醫科大學第一附屬醫院腫瘤中心，烏魯木齊830054

食管癌是現階段中國發生率較高的惡性腫瘤，具有預后差、病死率高的特點，80%以上的食管癌為鱗狀細胞癌，對放療具有較強的敏感性，很多患者就診時已處于中晚期，已不具備手術切除的條件，最終接受放化療聯合治療[1-2]。雖然食管癌患者于化療的基礎上接受常規放療能夠取得一定效果，但效果并不滿意；其中，局部未控制、再次復發和腫瘤細胞發生遠處轉移是導致食管癌患者死亡的重要原因，因此，尋找最佳的治療方案以提高對食管癌患者病情的控制率一直是各級醫療機構研究的重點[3]。近年來，隨著放射技術的發展，三維適形放療技術的臨床應用越來越多，而調強放療技術是對三維適形放療技術的進一步發展[4]。為了盡可能延長食管癌患者的生存期，本研究探討了120例食管癌患者采用5-氟尿嘧啶+順鉑方案聯合調強放療后的治療效果和不良反應發生情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2017年8月于新疆醫科大學第一附屬醫院接受治療的食管癌患者。納入標準：符合食管癌診斷標準[5]，且經病理檢查確診為食管癌；無食管出血或穿孔；相關輔助檢查證實未發生遠處轉移；食管病灶長度≤9 cm；卡氏功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分≥80分，能進半流食；臨床資料完整。排除標準：精神狀態異常；腫瘤瀕危患者。根據納入和排除標準，本研究共納入120例食管癌患者。根據治療方法的不同將其分為觀察組和對照組，各60例。觀察組中，男38例，女22例；年齡30～75歲，平均（41.7±6.5）歲；病程0.2～1.1年，平均（0.6±0.1）年。對照組中，男40例，女20例；年齡32～78歲，平均（41.9±6.6）歲；病程0.2～1.3年，平均（0.7±0.2）年。兩組患者的年齡、性別、病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均采用5-氟尿嘧啶+順鉑方案進行化療，具體方法：靜脈滴注順鉑20 mg/m2，5-氟尿嘧啶0.5 g/m2，均第1天至第5天。

對照組患者于化療的同時給予常規放療，具體方法：放療前借助食管鋇餐透視和計算機斷層掃描（CT）等輔助檢查手段明確病灶所在的位置、范圍和周圍入侵情況，然后按照中心設野的要求在模擬定位機下擬定三野，同時可根據病變侵襲程度適當調整視野寬度。放射劑量達到40 Gy時復查，及時調整視野和治療措施，每周一至周五進行放療，單次放療劑量設置為2 Gy，放射總劑量為70 Gy。

觀察組患者于化療的同時給予調強放療，具體方法：患者取仰臥位，雙手向上交叉并置于頭頂，通過64排螺旋CT模擬定位機對病灶進行定位，掃描前囑患者口服碘海醇對比劑，掃描范圍涵蓋環狀軟骨上方約2 cm至第一腰椎下緣。將掃描層厚設定為5 mm，掃描圖像傳入治療計劃系統。依據胃鏡、螺旋CT、鋇餐造影等檢查的結果勾畫靶區，肉眼可見的病灶作為大體靶體積（gross target volume，GTV），病灶上下各向外放寬3 cm，將淋巴結引流區在內的病灶設為臨床靶體積（clinical target volume，CTV），CTV向外放寬2～8 mm的病灶設為計劃靶體積（planning target volume，PTV）。放射源選擇6MV-X線直線加速器，以PTV為幾何中心作為放射中心，共擬定5～7個共面進行調強照射，淋巴引流區不進行預防性照射。95%PTV所接受的照射劑量為腫瘤的處方劑量，54 Gy為此次照射處方劑量的中位值，每周一至周五照射，每次照射劑量控制在1.8～2.0 Gy。要求正常組織接受的照射量不超過其最大耐受劑量，如受照劑量為30 Gy的肺體積占全肺體積的百分比應低于20%，脊髓的最大受照劑量應低于35 Gy，心臟的平均受照劑量應低于40 Gy。

1.3 觀察指標

兩組患者于治療前后均進行食管鋇餐檢查，依據腫瘤消退情況評估治療2個月后的臨床療效，評估標準參考世界衛生組織（WHO）實體瘤療效評價標準[6]，其中，完全緩解是指影像資料中發現的病灶通過治療全部消失，鋇餐點化邊緣較光滑，鋇劑能夠順暢通過，但是食管壁略顯強直，管腔稍狹窄或無狹窄，管腔黏膜正常，效果持續時間超過1個月；部分緩解是指治療后病灶最大雙徑乘積的總和和單徑總和減小＞1/2，連續時間超過1個月，鋇餐檢查提示未發現典型的扭曲或成角，未向腔外形成潰瘍，鋇劑可順暢通過，但是邊緣不光滑并出現小的缺損或龕影，部分位置狹窄明顯；疾病穩定是指治療后病灶的最大雙徑乘積的總和和單徑總和增大＜1/4或減小＜1/2，但1個月內未出現新發病灶，鋇劑檢查提示病變部位鋇劑殘留或未見病變明顯好轉，可見明顯的充盈缺損或龕影；病情進展是指治療后至少有1個病灶的雙徑乘積的總和或單徑總和增大≥1/4，或出現新發病灶，鋇餐檢查可見明顯的龕影或管腔局部嚴重狹窄。總有效率=（完全緩解+部分緩解）例數/總例數×100%。所有患者于放射期間均定期接受檢查，以此評估放療反應，參考美國放射腫瘤學協作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）擬定的評分標準[7]評估急性和后期放療相關不良反應。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者近期療效的比較

觀察組患者的治療總有效率為88.33%（53/60），明顯高于對照組患者的58.33%（35/60），差異有統計學意義（χ2=13.807，P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者的近期療效[ n（%）]

2.2 兩組患者放療相關不良反應發生情況的比較

兩組患者均發生了放療相關不良反應，包括放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制。觀察組患者的放療相關不良反應的發生率均明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者放療相關不良反應發生情況的比較[ n（%）]

3 討論

食管癌具有發生率較高、病死率高、預后差的特點，引起臨床各級醫療機構的普遍關注。研究表明，由于受食管組織結構、生物學因素和解剖關系等因素的影響，很多食管癌患者早期無典型臨床癥狀，60%以上的患者就診時已發生遠處轉移和腫瘤侵襲，失去了最佳治療時機，臨床目前對于此部分患者多采取聯合放化療方案進行治療。雖然有證據證實，化療聯合常規放療能夠延長患者的中位生存期，減少腫瘤局部復發和遠處轉移，但是，常規放療會降低部分腫瘤靶體積所需的處方劑量，使較大靶體積的腫瘤無法獲得理想的放射劑量[8-9]。本研究結果顯示，雖然兩組患者的治療方案均有效，但與對照組患者的總有效率相比，觀察組患者的總有效率較高（P＜0.01）。局部復發、發生遠處轉移、腫瘤靶區遺漏或局部病灶照射劑量不足是目前臨床放療失敗的重要原因，因此，目前各級醫療機構均在研究如何在保證療效的前提下降低腫瘤局部復發率[10-11]。調強放療治療食管癌能夠保證腫瘤病灶得到充足的處方劑量，并減少對周圍正常組織的損害[12]。有研究證實，調強放療可以減少放療并發癥的發生，提高對局部病灶的控制率，從而提高治療效果[13-14]。調強放療的高劑量分布區照射野與腫瘤形狀相近，能夠有效解決常規放療中存在的低劑量靶區問題，從而使靶區內的病灶均能夠得到合理的照射劑量，從而提高療效。文慶蓮等[15]研究表明，調強放療劑量分布均勻能夠保證腫瘤病灶得到相應的處方劑量，從而提高近期療效。王能超等[16]等指出調強組患者的近期局部病灶控制率高于三維適形組患者，且5年生存率明顯提高，均提示調強放療的療效可靠。本研究還顯示，觀察組患者放療相關不良反應的發生率均明顯低于對照組（P＜0.01），提示調強放療能夠減少放療相關不良反應。調強放療通過合理分布照射至腫瘤靶區的劑量，能夠有效減少對病灶周圍組織和器官的損害，預防和減少各種并發癥和放療相關不良反應的發生。調強放療在保證脊髓和肺受照劑量無顯著增加的前提下使腫瘤病灶盡可能多地獲得處方劑量，實現精確放療，減少正常組織的受照劑量。食管癌容易出現多中心及淋巴結跳躍性轉移的情況，放療的同時輔以化療，相互補充，能夠有效防止腫瘤微病灶發生轉移，協同提高療效，防止腫瘤局部復發[17]。

總之，化療聯合調強放療治療食管癌的療效明確，能夠在控制病灶、提高療效的同時減少放療相關不良反應，安全性較高，值得臨床推廣。