手術風險模型評分對腹腔鏡腎癌手術風險和難易程度的評估價值

韓志興，趙玉千，劉慶軍，紀世琪，張海建

首都醫科大學附屬北京地壇醫院泌尿外科，北京1000150

腎癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤，并以透明細胞癌最多見，手術切除是最重要的治療方法[1-2]。術前根據影像學檢查、實驗室檢查及專科查體對患者進行評估有助于指導制訂合理的治療方案。手術風險模型（risk of surgical complication，RoSCo）評分系統是Roscigno于2014年制定的新的腫瘤評分系統[3]，該評分系統整合了RENAL腎臟腫瘤評分系統[3]、查爾森術前共病指數（Charlson preoperative comorbidity index，CCI）[4]和體重指數（body mass index，BMI），可用于評價腹腔鏡腎部分切除術后并發癥[5]，但對手術風險和難易程度的評估價值尚不十分明確。本研究探討RoSCo評分系統對腹腔鏡腎癌手術風險和難易程度的評估價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2018年10月首都醫科大學附屬北京地壇醫院收治的60例行腹腔鏡腎癌部分切除術的患者。納入標準：手術均由同一組主任醫師和助手完成，術后病理明確診斷為腎癌；單側單發病變；初次就診，既往無腹腔手術史。排除標準：合并其他部位惡性腫瘤；腎臟先天畸形；凝血功能障礙及心、肝、腎功能衰竭；各種原因不能配合研究。60例腹腔鏡腎癌部分切除術患者中男34例，女26例；年齡49～68歲，平均年齡為（57.49±6.02）歲，BMI：≤25 kg/m235例，＞25 kg/m225例；TNM分期：Ⅰa期12例，Ⅰb期16例，Ⅱa期15例，Ⅱb期17例；腫瘤直徑3～9 cm，平均腫瘤直徑為（6.31±1.87）cm。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 評分標準

RENAL腎臟腫瘤評分系統主要從BMI、腫瘤直徑、生長部位、與集合系統距離、腎動脈數量、腹腔鏡下顯露程度和生長類型方面進行評分，總分7～21分，具體如下：①BMI，＜24 kg/m2計為 1分，24～28 kg/m2計為2分，＞28 kg/m2計為3分；②腫瘤直徑，＜2 cm計為1分，2～4 cm計為2分，＞4 cm計為3分；③生長部位，上級計為1分，中級計為2分，下級計為3分；④與集合系統距離，＞7 mm計為1分，4～7 mm計為2分，＜4 mm計為3分；⑤腎動脈數量，1支計為1分，2支計為2分，3支計為3分；⑥腹腔鏡下顯露程度，Brodel線背外側計為1分，Brodel線上計為2分，Brodel線背內側計為3分；⑦生長類型，外生性＞50.00%計為1分，外生性≤50.00%計為2分，完全內生計為3分。

CCI包括疾病評估、嚴重程度評估和評分系統3個維度，共19個基礎疾病，每個疾病權重1～6分，評分越高表明共病程度越嚴重。

RoSCo評分系統根據RENAL腎臟腫瘤評分系統、CCI和BMI進行評分，具體如下：①RENAL腎臟腫瘤評分系統，RENAL腎臟腫瘤評分≥10分計為5分，RENAL腎臟腫瘤評分4～9分計為1分；②CCI，CCI評分0分計為1分，CCI評分1～2分計為2分，CCI評分＞2分計為3分；③BMI，≤25 kg/m2計為1分，＞25 kg/m2計為2分。依據RoSCo評分將60例行腹腔鏡腎癌部分切除術患者分為低評分組（RoSCo評分3～4分）、中評分組（RoSCo評分5～6分）和高評分組（RoSCo評分7～8分）。

上述評分均由2名泌尿外科醫師進行雙盲評價，取一致性結果。

1.3 觀察指標

①比較3組患者的一般手術指標，包括手術時間、熱缺血時間、術中出血量、術中轉根治性腎切除比例、術后住院天數和術后并發癥發生率。②根據手術時間和熱缺血時間將手術難度分為低、中、高3種難度：手術時間≤90 min和（或）熱缺血時間≤15 min為低難度；90 min＜手術時間≤120 min和（或）15 min＜熱缺血時間≤25 min為中難度；手術時間＞120 min和（或）熱缺血時間＞25 min為高難度。分析RoSCo評分預測的手術難度與實際手術難度的一致性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件對所有數據進行統計分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；RoSCo評分預測的手術難度與實際手術難度采用Kappa一致性檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般手術指標的比較

依據RoSCo評分將60例行腹腔鏡腎癌部分切除術患者分為低評分組（n=21）、中評分組（n=24）和高評分組（n=15）。3組患者手術時間、熱缺血時間、術中出血量、術后住院天數比較，差異均有統計學意義（F=4.146、10.152、8.066、33.287，P＜0.05），其中高評分組患者手術時間、熱缺血時間、術后住院天數均長于低、中評分組患者，術中出血量高于低、中評分組患者，中評分組患者手術時間、熱缺血時間、術后住院天數均長于低評分組患者，術中出血量高于低評分組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。3組患者術中轉根治性腎切除比例、術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（χ2=1.636、0.840，P＞0.05），3組并發癥包括少量出血、感染，經對癥處理后均恢復。（表1）

表1 3組患者一般手術指標的比較

2.2 RoSCo評分預測的手術難度與實際手術難度的一致性檢驗

依據手術時間和熱缺血時間將實際手術難度分為低難度（n=19）、中難度（n=30）、高難度（n=11），以實際手術難度為金標準，RoSCo評分預測手術難度的正確率為70.00%（42/60），與實際手術難度的一致性中等（Kappa=0.673）。（表2）

表2 RoSCo評分預測的手術難度與實際手術難度的一致性檢驗

3 討論

腎癌的發病率較高，病理類型包括腎透明細胞癌、乳頭狀癌及嫌色細胞癌等。早期腎癌僅局限性腎包膜下，晚期可能累及腎盂并侵犯鄰近脂肪組織或形成腎靜脈癌栓[6-8]。由于腎癌的放化療治療效果不理想，手術治療是最佳治療方法。目前，腹腔鏡腎部分切除術是腎癌的主流治療術式，具有創傷小、術后恢復快、疼痛輕、切口美觀等諸多優勢，但由于腫瘤生長部位和腹腔解剖結構的差異導致手術難易程度不同[9-10]。術前詳細了解腎腫瘤解剖結構和特點對術中順利暴露腎腫瘤，切除腎腫瘤有重要意義。隨著精準影像技術的不斷發展，基于計算機斷層掃描（CT）信息技術的腎腫瘤手術風險和難易程度的評分系統-RENAL評分逐漸應用于臨床，相關研究顯示，RENAL腎臟腫瘤評分系統與手術方式相關，低、中度RENAL評分患者可行腎腫瘤部分切除術且安全有效[11-13]。但有研究顯示，肥胖對腎癌手術的影響較大，腎周脂肪組織嚴重影響腎腫瘤的暴露和血管游離，延長手術時間，增加手術復雜性和術后并發癥發生風險[14-15]。術前合并基礎疾病也可能增加手術復雜性，CCI與疾病死亡密切相關[16]。

RENAL腎臟腫瘤評分系統可有效反映腎癌手術的復雜性和風險性[17-19]，其中RoSCo評分集RENAL腎臟腫瘤評分系統、BMI和CCI于一體，優勢明顯。本研究結果顯示，3組患者手術時間、熱缺血時間、術中出血量、術后住院天數比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），其中高評分組患者手術時間、熱缺血時間、術后住院天數均長于低、中評分組患者，術中出血量高于低、中評分組患者，中評分組患者手術時間、熱缺血時間、術后住院天數均長于低評分組患者，術中出血量高于低評分組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明RoSCo評分越高，手術難度越大，損傷越大，術后恢復越慢。但本研究尚未發現RoSCo評分與術后并發癥的關系。莊永江[20]研究發現，RoSCo評分越高，術后并發癥Clavein評分越高，這可能與評價標準和樣本例數不同有關。本研究結果顯示，3組患者術中轉根治性腎切除比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明RoSCo評分并不能很好預測術中轉根治手術風險，對腎癌切除手術評估仍存在一定局限性。本研究觀察RoSCo評分預測的手術難度與實際手術難易程度符合率70.00%，一致性Kappa=0.673，表明RoSCo評分評價腎腫瘤切除術手術難易度與實際結果具有較好一致性。表明術前全面進行RoSCo評分對腎癌患者進行系統評估有助于判斷手術風險和難易程度，有利于選擇合適的手術切除方式，提高手術成功率。本研究局限之處在于納入的樣本例數偏少，且未對不同腫瘤分期腎腫瘤進行分別評價，而不同腫瘤分期腎癌切除術手術方法和方式有一定差異性，可能導致結果偏差，希望在以后研究中可進一步細化分期進行深入探討。

綜上所述，RoSCo評分預測的手術難度與實際手術難易程度有較好一致性，可用于評估腹腔鏡腎癌手術風險和難易程度。