亞厘米純磨玻璃密度肺腺癌的計算機(jī)斷層掃描特征及臨床意義△

高鵬，董志輝，莫哲恒，劉慶生，范真真，徐凌燕，邢驍，周津如

洛陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科CT室，河南洛陽471009

肺腺癌病理類型包括不典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤性腺癌和浸潤性腺癌，其中前兩者不存在浸潤性，預(yù)后良好；后兩者存在不同程度浸潤，預(yù)后較差[1-2]。因此早期發(fā)現(xiàn)和評估對指導(dǎo)臨床診療具有重要意義。隨著影像學(xué)設(shè)備的進(jìn)步，螺旋計算機(jī)斷層掃描（CT）肺癌篩查已經(jīng)廣泛開展，能夠早期檢出肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，通過形態(tài)學(xué)表現(xiàn)的差異，可以對其組織學(xué)類型進(jìn)行判斷，并能夠提示其病理學(xué)特征[3]。病灶徑線、邊緣特征、與鄰近組織關(guān)系及強(qiáng)化特征均是肺結(jié)節(jié)評價的重要指標(biāo)[4]。以往對部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)研究較多，但對亞厘米純磨玻璃結(jié)節(jié)研究較少。本研究選擇經(jīng)病理學(xué)確診的亞厘米純磨玻璃密度肺腺癌進(jìn)行研究，觀察其CT特征，并分析CT征象與浸潤性的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年6月至2019年6月于洛陽市中心醫(yī)院診治的亞厘米純磨玻璃密度肺腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)或穿刺病理學(xué)明確診斷組織學(xué)類型；根據(jù)2015年世界衛(wèi)生組織肺癌分類方法[5]，浸潤性病變包括微浸潤性腺癌和浸潤性腺癌，浸潤前病變包括不典型腺瘤樣增生、原位癌；單發(fā)，病灶最大徑≤1 cm；CT表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)；初次就診，未經(jīng)任何干預(yù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸部先天畸形；其他部位惡性腫瘤；病灶內(nèi)存在實(shí)性密度；無CT薄層圖像；反復(fù)肺部感染、長期暴露于粉塵環(huán)境。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入100例亞厘米純磨玻璃密度肺腺癌患者，男69例，女31例；年齡40～74歲，平均（61.5±7.2）歲。其中浸潤性病變35例設(shè)為浸潤組，65例非浸潤性病變設(shè)為非浸潤組。浸潤組中，男23例，女12例，平均年齡（60.1±7.9）歲；非浸潤組中，男46例，女19例，平均年齡（61.9±8.6）歲；兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 CT檢查方法

CT檢查儀器為東芝320排CT（Aquilion ONE），患者取仰臥位，頭先進(jìn)，屏氣訓(xùn)練滿意后進(jìn)行檢查。掃描范圍包含整個肺尖及肋膈角，囑患者深吸氣后屏氣進(jìn)行CT掃描。參數(shù)如下：電流120 mA，電壓120 kV，層厚5 mm，間距5 mm，矩陣256×256。掃描結(jié)束后自動后處理獲得薄層圖像，層厚0.5 mm，間距0.5 mm。于后處理工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用多平面重建、最大密度投影處理圖像，從多個角度觀察病灶分布及形態(tài)學(xué)特征，并測量病灶最大徑線、密度。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者病灶大小、部位、密度及CT征象。病灶最大徑測量取病灶橫斷面、冠狀面及矢狀面最大徑測量值；密度測量需避開血管及支氣管，共測量3次，取均值；CT征象包括分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、空氣支氣管征及血管集束征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用多因素Logistic分析；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析亞厘米純磨玻璃密度肺腺癌最大徑對浸潤性的預(yù)測價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶大小、部位、密度的比較

浸潤組病灶最大徑明顯大于非浸潤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組病灶部位、密度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者病灶大小、部位、密度的比較

2.2 病灶CT征象的比較

浸潤組毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征發(fā)生率均明顯高于非浸潤組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組分葉征、空氣支氣管征發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者病灶CT征象的比較[ n（%）]

2.3 亞厘米純磨玻璃密度肺腺癌浸潤性影響因素的多因素Logistic分析

將上述差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入方程，經(jīng)多因素Logistic分析顯示，病灶最大徑＞0.845 cm、有毛刺征及血管集束征為亞厘米純磨玻璃密度肺腺癌存在浸潤性的危險因素（P＜0.05）。（表3）

2.4 亞厘米純磨玻璃密度肺腺癌病灶最大徑評價浸潤性的ROC曲線

亞厘米純磨玻璃密度肺腺癌病灶最大徑評價浸潤性的ROC曲線的曲線下面積為0.867（95%CI=0.797～0.938），cut-off值為0.845 cm，對應(yīng)靈敏度為83.6%，特異度為76.8%，約登指數(shù)為0.604。（圖1）

圖1 亞厘米純磨玻璃密度肺腺癌病灶最大徑評價浸潤性的ROC曲線

3 討論

肺癌是中老年人發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，若得不到早期的干預(yù)治療，預(yù)后極差。肺腺癌屬于非小細(xì)胞肺癌，是一種常見的肺癌組織學(xué)類型，其早期發(fā)現(xiàn)依賴于影像學(xué)檢查，其中胸部CT最為重要。早期肺腺癌最常見的CT表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)，而有無浸潤性是其預(yù)后的重要影響因素[6]。早期無浸潤的肺腺癌術(shù)后10年生存率可達(dá)100%，而存在浸潤的肺腺癌10年生存率低于80.2%[7]。CT形態(tài)學(xué)特征有助于肺腺癌的診斷及評價其有無浸潤性，以往研究指出，實(shí)性成分越高，磨玻璃結(jié)節(jié)存在浸潤性的可能性越大[8]。也有研究指出，磨玻璃結(jié)節(jié)的徑線越大，其存在浸潤的可能性越大[9]。本研究納入亞厘米純磨玻璃肺結(jié)節(jié)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，病灶最大徑＞0.845 cm、毛刺征及血管集束征是亞厘米純磨玻璃密度肺腺癌存在浸潤性的危險因素。

在以往研究中，肺癌常見的惡性征象包括支氣管截斷、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、空泡征等[10-11]。不同病理類型的肺癌具有自身獨(dú)有的CT特征，如周圍型鱗狀細(xì)胞癌多表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)或腫塊伴不規(guī)則空洞，中央型鱗狀細(xì)胞癌則多表現(xiàn)為突入支氣管的腫塊，混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)則多為腺癌，肺外周伴有毛刺、分葉、胸膜牽拉、空泡征的腫塊或結(jié)節(jié)多為肺腺癌，肺門部與縱隔淋巴結(jié)融合的腫塊多為小細(xì)胞肺癌。而在亞厘米純磨玻璃密度肺腺癌中，不同的CT形態(tài)學(xué)表現(xiàn)可能預(yù)示其病理學(xué)行為的差異。本研究中，浸潤組毛刺征、胸膜凹陷征及血管集束征發(fā)生率均明顯高于非浸潤組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。胸膜凹陷征的病理基礎(chǔ)為肺癌病灶內(nèi)纖維化對鄰近組織牽拉，CT表現(xiàn)為病灶周邊纖維條索狀改變及相應(yīng)部位胸膜的牽拉增厚，它與病灶內(nèi)纖維組織或結(jié)締組織的收縮性有關(guān)[12]。以往研究中，惡性磨玻璃結(jié)節(jié)的胸膜凹陷征發(fā)生率明顯高于良性結(jié)節(jié)[13]。還有學(xué)者指出，病理惡性程度越高，病灶發(fā)生胸膜凹陷征的概率越大[14]，與本研究結(jié)果中浸潤性亞厘米純磨玻璃密度肺腺癌胸膜凹陷征比例更高結(jié)果相似。毛刺征是肺惡性腫瘤的重要征象，其病理基礎(chǔ)為病變周圍小葉間隔增厚、癌性浸潤或小支氣管、淋巴結(jié)阻塞后擴(kuò)張[15]。因此，毛刺征是肺癌存在浸潤性的一種重要表現(xiàn)。結(jié)節(jié)周圍血管改變對評價結(jié)節(jié)組織學(xué)類型及病理特征有重要的意義。肺腺癌周圍血管改變表現(xiàn)為聚集、增粗及扭曲，與病變生長過程中對血供需求增多及內(nèi)部結(jié)締組織增生有關(guān)，病變內(nèi)成纖維母細(xì)胞增生會引起血管壁形態(tài)學(xué)改變，從而導(dǎo)致其發(fā)生變形和扭曲[16]。存在浸潤性的肺腺癌會釋放更多的血管生成因子，促進(jìn)病變周圍血管形態(tài)發(fā)生改變。因此，本研究中，浸潤組發(fā)生血管集束征的比例明顯增高。本研究還顯示，浸潤組病灶最大徑為（8.7±2.3）mm，明顯大于非浸潤組的（7.2±1.4）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，亞厘米純磨玻璃密度肺腺癌最大徑評價其浸潤性的ROC曲線的曲線下面積為0.867（95%CI=0.797～0.938），cut-off值為0.845 cm，對應(yīng)靈敏度為83.6%，特異度為76.8%，約登指數(shù)為0.604。提示病變最大徑對亞厘米純磨玻璃密度肺腺癌是否存在浸潤具有重要的評價價值，可以為亞厘米純磨玻璃密度肺腺癌的評價提供有價值的信息。以往有研究指出，密度是磨玻璃結(jié)節(jié)是否具有浸潤性的重要因素[17-18]，但本研究中浸潤組與非浸潤組比較，病灶密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因，納入本研究的為純磨玻璃結(jié)節(jié)，以往研究納入結(jié)節(jié)包括部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)，而存在不規(guī)則實(shí)性成分本身即提示病變惡性及存在浸潤性。

綜上所述，在亞厘米純磨玻璃密度肺腺癌中，存在浸潤性的病變與非浸潤病變的形態(tài)學(xué)特征具有一定的差異。其中病灶最大徑＞0.845 cm、毛刺征及血管集束征是亞厘米純磨玻璃密度肺腺癌存在浸潤性的危險因素。