淺談中醫在急重癥領域的臨床效用

夏芳增

(福建中醫藥大學附屬人民醫院,福建 福州 350004)

中醫治療急重癥由來已久，理論體系不僅完備，而且獨一無二，曾在世界醫學史上長期處于領先地位。近代由于西學東漸，西方醫學的傳入和戰亂等原因，中醫在急重癥領域的發展一度停滯不前，時至今日，許多人對中醫治療急重癥的發展仍存有不少爭議。本文著重列舉近現代中醫治療急重癥領域幾位醫家的學術經驗，結合個人感悟，就中醫能否救治急重癥、治療上有無進展、中醫對急重癥的評估預后、中醫防治傳染病等方面作簡要論述，闡明中醫藥能在急重癥領域挑大梁、重拾往日光輝的實踐依據。

1 純中醫能否救治急重癥？在治療上有無進展？

在近現代中醫史上，急重癥名家輩出，其中杰出代表如張錫純[1]、任繼學、顏德馨、石學敏等。清末民初中西匯通學派張錫純先生在治療急重癥領域建樹頗豐，據他所言，“凡人元氣之脫，皆脫在肝，元氣本在其位，因肝疏泄太過，真氣不能內藏，而浮越于外，于是形成脫證”，故在脫證治療上提出“急則治其標……宜重用斂肝之品，使肝不疏泄，即能杜塞元氣將脫之路”。斂肝之品，獨重山萸肉，他認為山萸肉救脫之功較“參、芪”更甚，救脫之藥，當以山萸肉為第一。他所著《醫學衷中參西錄》之屢試屢效方及其醫案多處使用重劑山萸肉，以救治喘脫、血脫、汗脫等急重癥，比如既濟湯、來復湯、參赭鎮氣湯、補絡補管湯、固沖湯等方劑，山西省靈石縣李可老中醫所創的“破格救心湯[2-3]”，源于張錫純的來復湯及張仲景的四逆加人參湯，此方最為突出的配伍特點即重用山萸肉、附子，臨床用于搶救急性心力衰竭、急性呼吸衰竭等，若方證相應，施之于人，的確能收力挽狂瀾之效。這表明張錫純的理論在急重癥中是經得起實踐檢驗的。

腦出血(即出血性腦中風)是臨床常見的危急重癥,急性期具有發病急、病死率和致殘率高等特點,多數患者會遺留言語謇澀、肢體不利等后遺癥，導致患者生活不能自理、失業、焦慮抑郁等負面后果，給家庭及個人帶來沉重負擔，甚則因病致貧、因病返貧。內科治療上，西醫主要采取脫水、降低顱內壓、營養神經等對癥支持療法,但療效并不理想[4]。而中醫在救治腦出血上，既可以內治法中藥治療，又可以外治法針灸治療。長春任繼學[5]、上海顏德馨[6]兩位國醫大師以善治出血性腦中風為同道所熟知，一致認同清末經方家唐容川的學術觀點“離經之血，雖清血鮮血，亦為瘀血”，故臨床上急性期便大膽采用破血逐瘀法治療此病。任繼學教授曾以破血逐瘀法治療的222例急性期腦出血患者[7]，通過多中心隨機對照實驗研究，發現此法可顯著降低病死率，改善神經功能缺損、促進血腫吸收。任老的研究團隊還做了相關實驗，實驗結果表明，破血逐瘀法對腦出血大鼠急性期血清中NSE、TNF-α水平，促進血腫周圍BDNF及受體TrkB、VEGF蛋白表達與BDNF mRNA及受體TrkB mRNA基因表達，減輕腦水腫。任老臨床上擅用水蛭、大黃等破血力宏之品，水蛭[8]祛瘀血不傷新血，有利于腦血腫吸收，改善腦組織受壓，促進神經功能恢復，而大黃[9]除了可以減輕腦血腫，還可改善腦出血8～24h神經功能缺損積分。值得注意的是，在使用攻伐之品時需遵循《素問·六元正紀大論》“大積大聚……衰其大半而止”之原則，方可攻邪不傷正。可見，中醫內治法在急性期腦出血的作用上是不容忽視的。而天津石學敏院士是長期致力于腦出血臨床研究的針灸大師，由他開創的醒腦開竅針刺法在此病的治療中效果尤其顯著,且安全性高,也被廣泛應用于臨床。

除此之外，尚有一些中醫同道在中、西醫兩套治療方案上做了對比研究，比如青海省湟中縣第一人民醫院李洪業[10]收集該院80例腦出血患者，隨機分為對照組與觀察組，每組各40例，對照組患者使用常規西藥，觀察組則以中醫活血化瘀法治療，對比了兩組患者治療效果，表明了中醫活血化瘀法療效優于常規西醫治療，并能有效恢復神經功能缺損，這可作為非手術類腦出血患者的較佳方案。海南瓊山區中醫院張濤[11]收集觀察組83例(中醫院)、對照組50例(綜合醫院)腦出血病人，以回顧性研究法，對比了患者療效與醫療費用之間的關系，結果表明，中西醫結合治療費用與常規西醫相比，有效降低了總住院費用及每日住院費用。

以上研究表明，中醫的規范化治療不僅能促進中風患者神經功能康復、提高生活質量、縮短回歸社會的時間，還能有效降低醫療費用。由此可見，在治療腦出血上，中醫除了療效可靠、具有可行性之外，更重要的是有效降低醫療費用，中醫的這一獨特優勢對于患者個人、家庭乃至社會來說意義非凡。

膿毒癥[12]作為一種急重癥，為業內學者專家所重視，被研究了20余年，先后3次修訂診斷標準，死亡率仍居高不下。膿毒癥的發病機制復雜，對于膿毒癥的治療，無論是西醫學還是中醫學，仍然存在許多難點，值得進一步探究。對于感染以及感染繼發的臟器損傷的治療，中醫歷經幾千年，也積累了豐富的臨床實戰經驗，這些經驗都散落在歷代醫家的臨床醫案中。就此，北京中醫醫院劉清泉教授連同全國16位長期從事中醫急重癥專業副高職稱以上的專家共同制訂《中醫古代膿毒癥醫案篩選標準》，利用此標準，對中國歷代醫家的醫案中關于膿毒癥案例進行系統篩選，建立完備、可供檢索的“歷代膿毒癥醫案數據庫”，為進一步系統歸納膿毒癥的中醫理論認識、辨治思維、治則治法、方藥經驗、制訂出中醫危重癥評分體系等研究提供原始數據。這是挖掘整理中醫藥這一民族瑰寶，并積極結合現代先進電子技術，在為提高膿毒癥救治率、降低死亡率提供更好的中醫方案邁出了重要一步。

中醫針對急重癥除了在診斷方法、治療方案具備可行性之外，用藥劑型也在求創新、求突破，以適應患者需求，不少藥企也借此理念以中醫辨證與療效為導向，不斷研發、提純了不少中藥針劑，這些中藥針劑是急診中醫療效體現的重要手段之一。例如對于外感熱病，研制出了喜炎平、痰熱清、炎琥寧、熱毒寧等清解熱毒類針劑；對于心腦血管病，研制出了醒腦靜、血必凈等活血通絡類的針劑，以及大補元氣、回陽固脫的參附注射液、參麥注射液[13]等。另一方面，在新冠肺炎疫情期間，隨著方艙醫院投入使用，“流動智能應急中藥房”也駛入方艙，其優點是待中藥處方醫囑開出后，3～5分鐘即可配好，只需開水沖服，大大提高了中藥的使用效率。這些便是中醫應對急重癥在用藥上守正創新、適應社會潮流不斷發展的重要舉措。

2 中醫對急重癥的評估、預后

隨著急診臨床醫學的發展，截至目前，用于評估急重癥的各類評分系統比比皆是，例如英國的國家早期預警評分(NEWS評分)、序貫器官衰竭評估評分(SOFA評分)、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)等，這些評分能較為客觀地反映患者病情，對于快速分級處理、判斷預后具有臨床指導意義。相比之下，歷代中醫對急危重癥其實也蘊含著豐富的論述，尤其以脈診、色診的論述更具特色，由于無需借助機器檢測，只要光線充足，便能方便、快捷、客觀地獲取數據。廣東省第二中醫院黃漢超以《素問》《靈樞》《醫宗金鑒》等有關的色診、脈診理論制訂了國內首個中醫危重癥評分系統[14]，結果表明中醫危重癥評分 5～7分者，20d、30d內死亡率顯著增高，和2～4分組比較差異有統計學意義(P<0.05)，評分>7分者，總死亡率超過80%，其曲線擬合度和與西醫NEWS評分曲線擬合度高度一致，由此可見，中醫危重癥評分也具有客觀評估患者病情的功能。

中醫診病講究四診合參，除脈診以外的三診望聞問在中醫臨床上似乎更受青睞，脈診卻不被重視，其實不然，脈診是歷代中醫臨床大家必備的基本功，醫圣張仲景在《傷寒雜病論》中特意將平脈法、辨脈法單獨列出，西晉太醫令王叔和編寫了中國現存最早的脈學專著《脈經》，足見脈診在中醫臨床上的重要性。脈象是反映機體正邪氣血陰陽之盛衰、臟腑功能之虛實，而真臟脈反映五臟元真之氣敗露于外。中醫在急重癥的評估上，如望診上重視色診的相合與相克，有無真臟色外露，切診上重視脈象是否有胃氣、有根、有神，有無真臟脈外露，有臨床研究發現這些指標對于臨床急重癥的評估有重要意義。正如《素問·玉機真臟論》所言，“真肝脈至，中外急，如循刀刃……；真心脈至，堅而搏，如循薏苡子……；真肺脈至，大而虛， 如以毛羽中人膚……；真腎脈至，搏而絕，如指彈石……；真脾脈至，弱而乍數乍疏……。諸真臟脈見者，皆死不治也”。這段話形象描述了真臟脈“臟氣敗露”的相應特征，對評估疾病的危重程度有指導意義。臨床上一旦出現真臟脈，說明患者病情開始惡化，極有可能進入極度危重狀態[15]。近現代諸多醫家中，江西中醫學院已故的名譽院長姚荷生教授是中醫臨床大家，其一生尤為重視脈診，博覽百家，總結歷代脈學，發現古籍雖對“彈指脈”[16]有記載，但后世醫家鮮有重視者，需對此脈象嚴陣以待，正因此脈是生死攸關之脈，預示病情兇險，臨床上一旦出現彈指脈，需提防內臟出血、腦出血等血癥危象。

3 中醫在傳染病防治中的作用

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎疫情肆虐，其傳染性極強，具有人群普遍易感性，迅速席卷全球。本病屬中醫學“疫病”范疇，據中國中醫科學院出版的《中國疫病史鑒》可知，從西漢到清末，中華民族經歷過的大型瘟疫在321次以上，雖說每次瘟疫都使當時社會感到驚慌，然而中國歷史上從未出現過類似于歐洲黑死病、全球鼠疫、西班牙大流感那樣，一次瘟疫便造成數千萬人死亡。中醫的歷史也是一部戰“疫”史，中華民族歷史上的每次瘟疫，中醫從未缺席，中醫學在防治“疫病”方面積累了相當豐富的實戰經驗和治療策略[17]。截至目前，中醫參與救治的眾多新冠肺炎患者中，有研究證實中醫藥不僅對輕型、無癥狀感染者有效，并且對重型、危重型轉為輕型也有確切療效。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》不斷更新至第八版，其中中醫治療方案所占比重逐步加大，可見中醫在治療新冠肺炎上的成效已毋庸置疑。眾所周知，傳染病對人類的威脅是嚴重的、長期的，而中醫藥又是人類抗疫的利器。歷史已然證明，公共衛生體系建設必須要有中醫藥參與，才是提高收診率和治愈率、降低感染率和病亡率的基礎，才是成功戰勝重大疫情的關鍵。

《內經》中的五運六氣學說在人們印象中似乎與“玄學”、“迷信”、“風水”相關，而低估了它在自然界災害預測、流行病學預測、疾病治療等方面的獨特作用。許多《內經》大家均對此有較深入的研究，目前業內公認的五運六氣學說名家比如龍砂醫派的顧植山教授，他的研究團隊自承擔國家五運六氣相關課題的研究以來，先后對 SARS、手足口病、甲型流感、禽流感等疫情做出了較為準確的預測[18]。這也印證了鄧鐵濤先生所言的“中醫許多理論是先進的，不是落后的”。運用五運六氣理論可以在氣象之先預見到一些疾病的發生和消退，以及對疫病和常見病的防治都有著重要意義。

4 結束語

綜上所述，中醫在急重癥領域不僅具有可行性，更具優越性，作為炎黃子孫、岐黃后人，我們必須繼承好、傳承好傳統中醫經典理論。當前，發展中醫藥策略已上升至國家發展戰略，我輩應乘勢而上，抓住歷史機遇，積極汲取現代先進科技養分，師夷長技，充實自我，為中醫更好地救治急重癥添磚加瓦。