超聲心動圖評價妊娠晚期母體左室舒張功能指標對比分析

李良紅，張金鳳

（甘肅省酒泉市第二人民醫院功能科，甘肅 酒泉 735000）

妊娠期由于胎兒發育、子宮增大、胎盤循環的建立，使母體心臟結構和功能發生相應的改變。有相關研究表明：在妊娠32～34周時血容量增加到最高峰，血流發生動力學改變，會引起神經內分泌改變，交感神經興奮性增加，心臟負荷加重等特征性變化[1,2]。繼而引起左室舒張末壓升高，薄壁的左心房增大，造成心臟舒張功能的改變，為了更全面的了解妊娠晚期母體心臟舒張功能的變化，對基層醫院常用的評價左室舒張功能的指標對比分析，旨在尋求一種更敏感、更穩定的監測指標。資料與方法

1 資料與方法

1.1 研究對象

2017年6月至2018年12月于酒泉市第二人民醫院產科門診妊娠晚期檢查者42例設為觀察組，均為單胎妊娠， 年齡 30～40 歲， 平均年齡 34.31±3.02歲，妊娠周數 30～39 周，平均身高 161.3±3.23cm，平均體重 68.95±4.25kg，經相關檢查排除先心病、冠心病、瓣膜病、風心病、肺心病等可能影響心臟大小及功能的因素；亦排除妊娠期合并高血壓、貧血、糖尿病、甲狀腺功能亢進等病史。同期我院健康體檢未孕女性36例設為對照組，年齡30～37歲，平均年齡33.91±2.73歲， 平均身高 160.2±2.59cm， 平均體重53.42±3.76kg，均無貧血、心血管及甲狀腺等疾病史。兩組心電圖均未見明顯異常，超聲心動圖二維結構基本正常，左室收縮功能均正常。

1.2 儀器與方法

1）儀器：采用Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 2.5～5.0MHz。

2）方法：所有病例行常規超聲心動圖檢查，選取胸骨旁左室長軸及短軸切面，心尖四腔及兩腔心切面，二維切面測量左房最大內徑（LAD）和容積（LAV）（Biplane面積--長度法），根據公式：BSA （㎡）=0.0061x 身高（cm）+0.0128x 體重（kg）-0.1529，用體表面積標化出左房容積指數（LAVI=LAV/BSA）。脈沖多普勒測量舒張早期、舒張晚期二尖瓣峰值流速E峰、A峰；組織多普勒（TDI）測量二尖瓣環心肌組織舒張早期、舒張晚期運動峰速度e’、a’，計算E/A、e’/a’、E/e’比值。 為了使數據更為客觀，以上測量均由同一位心血管超聲醫師完成，測取3個心動周期的平均值。

3）左室舒張功能診斷參照2016年美國超聲心動圖協會推薦標準，將舒張功能分為舒張功能正常和舒張功能不全I級、II級、III級。

1.3 統計學方法

2 結果

1）本文中所篩選的病例年齡均大于30歲，兩組平均年齡、平均身高間無顯著差異，由于妊娠的緣故，兩組體重不做特殊分析。LAVI排除了身高和體重的影響，是一個相對穩定的指標，在觀察組42例，LAVI＞34ml/㎡20 例，占 48%。

2）綜合分析各個指標，觀察組42例中，舒張功能減低占55%，對照組36例中，舒張功能減低占3%，兩組之間具有可比性。見表1。

表1 兩組舒張功能分級情況比例

3）與未孕對照組相比，妊娠觀察組LAD、LAVI、E/e’增大，E/A、e’/a’比值減低，LAD 指標無顯著差異（P＞0.05），E/A、e’/a’指標差異有統計學意義（P＜0.05），LAVI、E/e’指標差異有顯著意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組各項評價舒張功能指標測值情況

3 討論

隨著二胎政策的開放，醫療行業迎來了生育高峰，尤其是高齡產婦日趨增多，這就給醫務工作者帶來了很大的診療挑戰。醫學研究表明較多心臟病患者在初期出現舒張機能障礙，后期出現收縮機能障礙，因此正確認識心臟舒張機能對于臨床治療和研究方面起到關鍵作用[3]。良好的心臟舒張功能是維持心臟泵血量的關鍵因素，左室舒張功能越來越受到大家的關注，心肌的松弛性和順應性是決定血液充盈的兩個主要因素，與左室壓力和容積密切相關。

妊娠期母體心臟呈一種低阻高容的特有循環狀態，左室充盈壓不斷升高，左房構型發生改變。通過體表面積標化后的左房容積指數（LAVI），排除了身高和體重的影響，可以大幅度降低變異程度，與傳統指標相比，有較高的穩定性，能更敏感的反映左房構型的改變。引起左房構型變化的因素有很多，其中左室舒張功能減低是常見原因之一。LAVI正常值為（22±6）ml/㎡，LAVI＞34ml/㎡提示左室舒張功能異常，在本次研究中，LAD兩組之間無顯著差異，而LAVI獨立分析左室舒張功能減低與多個指標綜合分析舒張功能減低百分比基本一致。有報道指出[4]：左心功能早期變化的敏感指標之一是左心室舒張功能，歐洲心臟病學會診斷指南中推薦的可以獨立評價舒張功能不全的預測指標是左房容積指數。

頻譜多普勒檢測二尖瓣口E/A比值是以往基層醫院評價左室舒張功能最常用的指標，但是E/A比值容易受取樣角度、檢查醫生切面圖像質量、儀器偽像、前后負荷、心率等因素的影響，有一定的局限性。組織多普勒 TDI檢測二尖瓣環 e’、a’、e’/a’比值也是常有指標之一，TDI用于評價心肌組織的運動速度，代表的是心肌纖維沿心臟長軸方向的縮短和延長運動，減少了容量負荷對左室舒張功能的影響，可更客觀的反映左室舒張功能。E/e’指標避免了傳統E/A受取樣角度等因素影響的缺點，并且受心臟整體移動的影響較小，在評價左室舒張功能方面準確性較高。本次研究發現，妊娠觀察組左室舒張功能減低率約55%，而健康對照組左室舒張功能減低率僅8%，與對照組相比，觀察組E/e’比值增大，E/A、e’/a’比值減低，提示觀察組左室舒張功能低于對照組，這與國內外很多研究結果一致[5]。張薔等[6]研究認為E/A比值孕晚期下降，但仍大于1，正常妊娠母體孕晚期舒張功能輕度減低，也與本文結果一致。但是當妊娠晚期母體左室舒張功能不全達到II級時，我們是不是應該密切關注或采取有效措施改善呢？

目前超聲心動圖評價左室舒張功能主要采取二尖瓣口血流、二尖瓣環組織多普勒、左室等容舒張時間、肺靜脈血流頻譜、左房容積指數等，本文選取幾種基層醫院常用指標對比分析，發現LAVI、E/e’指標差異顯著（P<0.001），與左室舒張功能有較好的相關性。這與很多研究結論一致：LAVI與左室舒張末壓有較好的相關性[7,8]；E/e’是預測左室充盈壓的唯一獨立因素[9]，隨舒張功能不全加重，E/e’比值增大。

總之，二胎時代高齡孕婦日趨增多，受諸多因素影響，母體心臟舒張功能值得我們密切關注。然而，對于基層醫院，超聲心動圖是反映妊娠母體心血管系統重構和心功能變化的最佳檢測手段。有報道[10]提出LAVI反映過去左室充盈壓的平均長期水平，而E/e’主要反映的是短期即刻充盈壓。在評價左室舒張功能方面，LAVI與E/e’指標是一致性的，較 LAD、E/A、e’/a’更客觀、更穩定，二者綜合分析可作為心臟重新構建的臨床監測指標，值得我們關注。妊娠晚期，尤其是高齡產婦，母體心臟舒張功能若不能全面評估，不能及早的發現舒張功能不全，將會危害母嬰生命，因此加強孕婦心臟舒張功能的全面檢測顯得尤為重要。筆者認為本文中數據量有限，在今后的工作中還有待進一步提升對心臟舒張功能的認識及全面評估，更好的服務于臨床及廣大妊娠期婦女。