運動療法改善慢性心衰老人生活質量的臨床研究

李銀俊，趙 彬，馬文忠

（蘭州市城關區康樂醫院，甘肅 蘭州 730000）

運動療法是保證使慢性心衰老人恢復到適當的體力，從而使老人通過在自己的努力能在社會上重新恢復盡可能的正常位置，并能自主生活。該方法為慢性心衰的二級預防[1]慢性心衰是由于各種器質性或功能性心臟疾病致使心室充盈或射血能力受損的一種臨床綜合征。該病多發于中老年人群體，2014年流行病學調查顯示：心衰患病率達0.9%；其中男性為0.7%；女性為1.0%；隨著社會老齡化人口不斷增加，我國慢性心衰的死亡率呈上升趨勢。住院率的增加導致醫保費用高于其他疾病支出，嚴重影響慢性心衰老人的身心健康和生活質量[2]。目前已經成為我國公共衛生突出問題[3]。本研究證實運動療法，改善慢性心衰老人生活質量并取得了良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年8月～2019年7月在蘭州市城關區康樂醫院門診和住院治療的慢性心衰老人60例，均符合慢性心衰診斷標準。采取60例隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組：男17例，女13例；年齡65～78歲，平均（65.1±6.7）歲；病程 5～23 年平均（13.5±2.7）年。對照組：男18例，女12例；年齡64～78歲，平均（64.6±6.1）歲；病程4～24 年，平均（12.0±3.1）年。一般資料比較觀察組和對照組差異無統計學意義。

1.2 方法

觀察組和對照組均給予常規藥物治療。觀察組在此基礎上采用踏車、步行、上下樓梯、醫療體操、八段錦、呼吸操等方法。運動療法首先要得到家屬的認可和支持，對老人和家屬進行不定期的健康教育。要求簽署知情同意書。告知運動前后的風險，運動時注意事項、行為干預以及運動療法的重要性和獲益，樹立治療疾病的信心。其次，告知老人慢性心衰的發病特點，預防再次發作的方法。制定個體化的飲食計劃，鼓勵患者改變不良的生活方式合理膳食，強調戒煙限酒、低鹽低脂飲食，保持良好心態和規律生活等。另外根據老人心肺功能情況，制定個體化的運動強度，從低強度運動療法逐漸遞增的原則。注意安全性或有效性，參照自我感覺疲勞程度量表評分，要求患者做到可以耐受的日常活動，堅持適度的運動療法，按照紐約分級（NYHA）標準[4]：心功能Ⅳ級以床上及床旁活動為主，心功能Ⅲ級以室內及走廊步行行走為主，心功能Ⅰ-Ⅱ級以步行和醫療體操為基礎，運動量以不感到勞累、不出現呼吸困難為宜。運動頻率有氧運動，每周5次，阻抗運動頻率，每周3次。呼吸訓練為改善肺功能的主要方式：指導老人堅持做以縮唇呼吸和腹式呼吸為主的呼吸操，運動頻率，每天1～2次。正確理解呼吸訓練的意義作用和目的，以取得配合訓練；再加上生活能力指導：讓患者保持良好的心態，學會自我減壓及控制良好情緒可有于緩解心理障礙。

1.3 效果評定標準

①心肺運動實驗（CPET）：通過碟和型心肺運動測試訓練系統（CPX）完成心肺運動試驗評估。參照Borg評分量表，患者運動量其最大心率和自我感覺疲勞程度來制定。比較觀察組和對照組患者的無氧閾（AT）、公斤攝氧量（AT）、峰值氧攝取量（VO2max）等指標。②心衰定量標志物測定（BNP）血漿N末端B型尿鈉利肽心功能評定標準＜125ng/L,不支持心衰診斷。BNP下降至＜200ng/L提示預后良好。年齡大于80歲，BNP＞1500ng/L；提示心力衰竭嚴重。③6min步行試驗（6MWD）：標準6MWD＜150m為重度心力衰竭；6MWD＜450～150m 為中度心力衰竭；6MWD＞450m為輕度心力衰竭。④心理評估：應用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進行測定等級評分，標準≥50分表明存在焦慮或抑郁。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析處理，數據資料以（±s）表示，兩組間比較采用 t檢驗，治療前后的比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，兩組間比較采用X2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心肺運動實驗結果

觀察組的分鐘每毫升攝氧量AT值、最大公斤攝氧量AT值及峰值氧攝取量均明顯高于對照組（P＜0.05）見表 1。

表1 心肺運動試驗（CPET）觀察組與對照組治療后測試指標比較 分，（±s）

表1 心肺運動試驗（CPET）觀察組與對照組治療后測試指標比較 分，（±s）

治療后與對照組比較，P＜0.05

峰值攝氧量（mL ／kg·min）對照組 30 588±133 934±215 844±218觀察組 30 817±180 1180±245 1193±353 t 值 -3.233 -2.388 -2.659 p 值 0.005 0.028 0.016組別 N AT（mL ／min）公斤攝氧量AT值（mL ／kg·min）

2.2 心衰標志物測定

對照組與觀察組治療前后BNP水平比較治療前，對照組與觀察組BNP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組 BNP 水平較對照組降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組與觀察組治療前與治療后BNP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 心衰標志物測定對照組與觀察組組患者治療前后BNP水平比較(±s，ng/L)

表2 心衰標志物測定對照組與觀察組組患者治療前后BNP水平比較(±s，ng/L)

（B型末端尿鈉利肽=BNP）

BNP治療前 治療后 t值 P值對照組 30 415±237 463±200 -0.943 0.369觀察組 30 440±323 272±179 1.702 0.083 t 值 -0.199 2.249 P 值 0.844 0.037組別 例數

2.3 6min步行試驗距離（m）

治療前對照組與觀察組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組較對照組升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 觀察組與對照組6MWD評定治療前后比較 分，（±s，m）

表3 觀察組與對照組6MWD評定治療前后比較 分，（±s，m）

（6min步行實驗=6MWD）。

觀察組（n=30） 對照組（n=30）治療前 治療后 治療前 治療后6MWD 438±80 518.6±84 367±74 355.8±87 t 值 -0.568 -2.902 1.005 -3.387 p 值 0.577 0.010 0.341 0.008項目

2.4 心理狀態標準

SAS和SDS評分＞50分，治療前，觀察組與對照組，，且觀察組與對照組差異無統計學意義；治療10個月后，觀察組與對照組SAS和SDS分均較治療前明顯降低（P＜0.05），并且觀察組更低于對照組（P＜0.05）。 見表 4。

表4 觀察組與對照組SAS及SDS評分治療前后比較 分，±s

表4 觀察組與對照組SAS及SDS評分治療前后比較 分，±s

(焦慮=SAS；抑郁=SDS)

組別 N SAS SDS治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 29.5±5.9 17.2±6.0ab 27.6±5.2 14.7±5.7ab對照組 30 30.0±6.2 23.4±6.0a 27.0±5.2 22.9±6.1a t值 -0.348 -0.136 p值 0.023 0.014

3 討論

慢性心衰的臨床評估以病史、癥狀及體征，結合常規檢查實驗室生化檢查、超聲心動圖、X線、心電圖、心肺運動試驗以及6min步行試驗等評估方法。大多數老人以呼吸困難、乏力活動受限，肺淤血或外周水腫為表現。常由一半以上慢性心衰來源于冠狀動脈粥樣硬化、高血脂、高血壓、心肌病、風濕性心臟病或糖尿病及吸煙飲酒等不良嗜好引起運動耐力受損，心臟結構或功能的改變，嚴重影響了患者的生活質量[5]。經過個體化的運動療法對老人進行心理和行為的干預，提高老人對疾病的認識程度，明顯改善老人的生活方式、心理狀態，提高運動療法依從性，對改善慢性心衰老人的心肺功能及生活質量至關重要[6]。癥狀限制性的運動療法和呼吸訓練，能夠明顯改善心肺的功能狀態，提高慢性心衰老人的運動耐力和肺活量，從而改善生活質量[7]。通過CPET能夠精準評估出老人最大攝氧量（VO2max）、攝氧效率斜率（OUES）評估心肺功能儲備情況，根據無氧閾（AT）比值制定合理的個體化運動處方，保障了老人的安全性和有效性，能夠很好的指導運動療法[8]。本研究中應用血漿BNP的測定，是臨床慢性心衰評估不可缺少的方法之一，為判斷心衰的生物學標志物。6min步行試驗用于不能耐受心肺運動實驗評測心肺功能的一種方法，此方法操作簡單，尤其對呼吸困難明顯的老人容易接受，能夠很好地評估心功能等級。大多數慢性心衰老人患病后存在不同程度的心理癥狀，SAS和SDA量表證實運動前后心理變化具有統計學意義，該量表應用于評價慢性心衰患者心理狀態的可靠性已經被相關研究證實，具有良好的可信度[7]。然而，本研究也存在一定不足。首先，本研究的樣本量偏小，這必然會在一定程度上影響結論的推廣性；其次，本研究極少數患者存在依存性差，訓練間斷，僅能反映運動療法的短期效果。有待進一步進行長期前瞻性隨訪研究，以便為慢性心衰老人生活質量的長期研究得出更為確切的結論。通過本研究結果證實，運動療法對于慢性心衰老人不僅能夠改善患者的心肺功能、運動耐力，還能促進患者的身心康復，更重要地是能夠改善患者的生活質量。