氫氧化鈣糊劑在年輕恒牙牙髓切斷術中的應用

張昕 陸海濤

[摘要] 目的 探討氫氧化鈣糊劑用于年輕恒牙牙髓切斷術的臨床效果。 方法 對2016年1月～2017年11月來我科就診的46例患兒的外傷冠折露髓后行牙髓切斷術的51顆年輕恒前牙的治療效果進行比較分析及隨訪觀察。結果 經過1～2年的隨訪觀察，51顆年輕外傷恒牙行牙髓切斷術后，成功45顆，失敗6顆，成功率為88.2%。不同治療時間段患者治療效果對比顯示，外傷后就診越早，露髓孔感染的機率越小，牙髓切斷術的成功率就越高，其差異有統計學意義（P<0.05）。傷后1～24 h治療的43顆牙（40例）總有效率為93.0%。 結論 氫氧化鈣糊劑具有很好的殺菌消毒作用，對組織無刺激，可誘導牙本質橋的形成，能有效地保護年輕恒牙的根髓活力，使年輕恒牙的牙根繼續發育， 并形成良好的根尖形態，建立正常的根尖周組織結構，是年輕恒牙牙髓切斷術的首選蓋髓劑。

[關鍵詞] 氫氧化鈣糊劑;年輕恒牙;牙髓切斷術;冠折露髓

[中圖分類號] R781.05? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）13-0064-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of calcium hydroxide paste on pulpectomy of young permanent teeth. Methods From January 2016 to November 2017， the therapeutic effects of 51 young permanent anterior teeth in 46 young children who came to our department due to coronal trauma and underwent pulpotomy after crown fracture and exposed dental pulp were compared， analyzed， and observed in follow-up visit. Results After 1 to 2 years of follow-up observation， there were 45 successful teeth and 6 failed teeth among 51 young traumatic permanent teeth undergoing pulpectomy， and the success rate was 88.2%. The comparison of the therapeutic effect of patients in different treatment time periods showed that the sooner the patients visited the doctor after trauma， the smaller the chance of infection of exposed pulp hole would become， and the higher the success rate of pulpotomy would have. The differences were statistically significant（P<0.05）. The total effective rate of 43 teeth（40 cases） treated from 1 h to 24 h after injury was 93.0%. Conclusion Calcium hydroxide paste has a good bactericidal effect. It has no stimulation to tissues， and can induce the formation of dentin bridges， so that it can effectively protect the vitality of young permanent teeth， continue the development of the roots of young permanent teeth， form a good apical shape， and establish the normal periapical tissue structure. It is the preferred pulp capping agent in pulpectomy of young permanent teeth.

[Key words] Calcium hydroxide paste; Young permanent teeth; Pulpectomy; Crown fracture and exposed dental pulp

年輕恒牙外傷多發生于7～10歲學齡期兒童，上頜中切牙、側切牙為常見部位。年輕恒牙外傷伴發冠折露髓后，應盡可能保存生活牙髓，以利于牙髓繼續生長并誘導牙根繼續生長發育，為后期進行根管充填治療及永久性修復創造條件。牙髓切斷術是年輕恒牙冠折露髓后的首選保存生活牙髓的治療方法，目前氫氧化鈣由于其物理、化學性能特點，常作為蓋髓劑被廣泛應用于牙髓切斷術的臨床治療中。為探討氫氧化鈣糊劑在牙髓切斷術中的治療效果，本文收集了2016年1月～2017年11月間于我科施行牙髓切斷術的51顆年輕恒牙的臨床治療及隨訪資料并加以分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年11月來我科就診的7～10歲患兒46例，共計51顆年輕恒牙，其中上頜中切牙47顆，上頜側切牙4顆，均因外傷導致冠折露髓，術前拍攝X線片提示均無明顯根折，無牙齒脫位，牙根未發育完成，根端呈喇叭口狀或根尖孔尚未閉合。其中男37例，女9例，年齡7～10歲，均為活髓牙，外傷冠折時間在1～24 h內43顆;外傷冠折時間在24～36 h間6顆;外傷冠折時間在36 h以上2顆。

1.2 方法

1.2.1 蓋髓剤? 氫氧化鈣糊劑，粉劑主要成分為氫氧化鈣，溶液劑主要成分為丙二醇和水。調制時粉液比例為1：1，調和成稠糊狀備用。由朗力生物醫藥（武漢）有限公司生產，生產許可證編號：鄂食藥監械生產證20140677號;產品注冊證編號：鄂械注準20162632223;規格：雙組份，每盒粉劑5 g/瓶，溶液劑6 mL/瓶。

1.2.1 操作方法? 初診時應檢查患牙牙髓有無活力，露髓點大小，在嚴格消毒條件下，用阿替卡因腎上腺素注射液麻醉，然后安置橡皮障，用生理鹽水反復沖洗牙齒斷面，隔濕，備洞，開髓，掲髓室頂，用高速金剛砂水滴車針切除冠髓或露髓孔下方的炎癥性或感染性牙髓組織（根據牙髓的外露時間和露髓孔的大小判斷切除冠髓的深度），用無菌生理鹽水反復沖洗，并徹底止血，切忌用氣槍吹干，將調拌好的氫氧化鈣糊劑置于牙髓斷面上約1 mm厚，然后用氧化鋅丁香油糊劑封閉，玻璃離子墊底，用登士柏瓷納米樹脂進行嚴密的充填修復。

1.3 觀察指標

成功：牙髓活力正常，牙齒無松動，無變色，無叩痛，術后無敏感、疼痛及軟組織腫脹等臨床癥狀或體征，X線檢查牙髓斷面處有牙本質橋形成，牙根繼續發育，根尖形成，無病理性根吸收，無異常根管鈣化，根尖周無病變。失?。貉浪锜o活力，或牙齒出現松動，變色，叩痛，牙齦腫脹，X線片顯示無鈣化橋形成，根尖周有病變或根管內吸收，鈣化，上述各項中有任何一項均為失敗[2]。根據外傷后不同的治療時間段對治療效果進行對比，分為傷后1～24 h治療組與傷后24～36 h治療組及傷后36 h以上治療組。年輕恒牙牙髓切斷術后應定期復查，首次復查在術后3個月，以后周期為6個月，所有病例均經過1～2年的隨訪觀察。每次復查均需檢查牙髓活力，牙齒活動度情況及拍攝X線檢查，了解根尖周及鈣化橋的形成和牙根發育形成情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同治療時間段患者治療情況比較

傷后1～24 h治療的43顆牙（40例）總有效率為93.0%，成功40顆，占93.0%;失敗3顆，占7.0%;傷后24～36 h治療的6顆牙（4例）患者總有效率為66.7%：成功4牙，占66.7%;失敗2牙，占33.3%;傷后36 h以上治療的2顆牙（2例）患者總有效率為50.0%：成功1牙，占50.0%;失敗1牙，占50.0%。由統計得知，外傷后就診越早，露髓孔牙髓感染的機率越小，牙髓切斷術的成功率越高，其差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1? ?不同治療時間段的患者治療情況比較

2.2 治療結果

46例患者的51顆外傷牙行牙髓切斷術后，隨訪觀察1～2年，其中45顆患牙治療成功，占88.2%;失敗6顆，占11.8%。由此可見氫氧化鈣糊劑用于牙髓切斷術的臨床效果顯著，至今仍是臨床最常用的蓋髓劑。

3 討論

近年來，隨著我國人民生活水平的提高，兒童游戲、體育運動等的廣泛開展，很多學齡期兒童常因碰撞、跌倒或交通意外等原因造成牙齒外傷，且發生率呈逐年升高趨勢[1]。年輕恒牙外傷多發生于7～10歲兒童，占恒牙外傷的發生的50%～70%。男孩的發生率高于女孩，多發生于上中切牙，其次為上頜側切牙，下頜切牙較少見。恒牙外傷中牙齒折斷較常見，占恒牙外傷40%～60%。年輕恒牙外傷冠折露髓后如果治療不當，不僅會造成外傷牙喪失，還可能會導致替牙障礙、咬合錯亂、牙列畸形等問題，對頜面部生長發育產生不利影響。外傷牙影響發音、美觀之后，容易導致患兒產生自卑心理，成為患兒和家長的長期心理負擔。

因年輕恒牙的牙根尚未完全形成，而生活的牙髓是年輕恒牙牙根得以繼續發育的保障。如果牙齒在牙根形成之前失去牙髓活力，就會導致牙根薄弱易折裂，這是因為年輕恒牙既沒有繼發性牙本質也沒有修復性牙本質形成，牙本質層薄弱。此外，在牙根長度發育完成前失去牙髓活力，還會導致患牙的冠、根比不協調，導致患牙松動度增加，牙周組織易受損[2]。因此年輕恒前牙外傷冠折露髓后，保存活髓就成為治療冠折露髓的關鍵，需要運用適當的醫療手段以保留根髓的健康活力，同時促使牙根繼續生理性發育[3]。

年輕恒牙冠折露髓后進行牙髓治療，首先要考慮能夠促進牙根的繼續生長發育和生理性牙本質的形成，盡力保存活髓組織，特別是根髓的活力。一般露髓點均存在感染，直接蓋髓術治療不易成功。有學者提出牙髓切斷術或部分牙髓切斷術是年輕恒牙露髓后的首選治療方法[4]：就是在局部麻醉下切除冠方（或露髓孔下方）炎癥性或感染性牙髓組織，保留所有未被感染的健康牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋在牙髓斷面，使其斷端愈合或固定斷端下方牙髓組織，隔絕外界刺激以保存根部正常牙髓組織，促進修復性牙本質的形成，促進牙髓組織的自身修復再生能力，從而使牙齒根尖繼續發育完成[5]。即使牙髓暴露時間較長，發生牙髓彌漫性感染，但治療過程中仍應盡可能多地保留活髓，只需徹底地去除感染的牙髓，以利于受傷牙齒牙根繼續發育。有研究顯示：外傷露髓后168 h未作處理的患牙，其牙髓炎癥的范圍仍限制在牙髓表面下2～3 mm，動物實驗也顯示類似的結果，活髓組織即使暴露于唾液中也不易被細菌直接侵襲[6，7]。

牙髓切斷術是一種創傷性手術。手術過程中嚴格執行的無菌操作過程及選擇一種既可以殺菌、抗炎，又可減少滲出的優質的蓋髓劑是其治療成功的必要條件[8]。蓋髓劑的生物性能對牙本質的形成起著至關重要的作用。氫氧化鈣蓋髓劑具有良好的生物相容性，能隔絕外界刺激，控制牙髓炎癥，促進牙髓自身修復，迅速形成牙本質橋。強堿性（pH為9～12）使其具有較強的殺菌抑菌能力和滲透作用，能中和炎癥的酸性產物，促進牙髓的修復愈合，而且藥效持久穩定，具有良好的封閉性。強堿性還可促進堿性磷酸酶的活力，加速牙本質的沉積[8，9]。

牙髓暴露后，損傷牙髓的理想愈合形式是牙本質橋的形成。牙本質橋的形成是牙髓修復的表現特征。氫氧化鈣蓋髓劑的組織愈合特點是：可以引起牙髓表層細胞凝固性壞死，壞死區域下有膠原屏障形成，膠原礦化，最終形成修復性牙本質;牙本質橋由骨樣牙本質和管樣牙本質組成，隨著時間延長，骨樣牙本質減少而管樣牙本質增多;牙髓組織短期內有輕度炎癥，隨后炎癥消退，牙本質橋下方牙髓組織基本維持正常狀態。臨床上氫氧化鈣已被廣泛應用于年輕恒牙外傷后牙髓切斷術的蓋髓治療中，是依據其具有穩定的促進牙髓、牙本質修復的作用特性[10，11]。

有研究認為，年輕恒牙外傷牙髓切斷術應用氫氧化鈣后根髓會發生進行性鈣化，或者斷面處雖有部分牙本質橋形成，但可能伴發根髓慢性炎癥繼而引起牙髓壞死或根管內吸收，因此主張在外傷牙牙根發育完成后，去除根髓，作根管治療術。亦有學者認為，如病例選擇適當，操作過程中避免將氫氧化鈣壓入根髓組織，防止細菌感染，術后不一定會發生牙髓進行性鈣化，因此不必在牙髓切斷術后進行牙髓摘除術。但值得注意的是：根管鈣化、內吸收和牙髓壞死是牙髓切斷術潛在的并發癥，患者應在術后2～4年內定期復查，注意髓腔鈣變的現象。當牙根發育完成后，如果需要利用髓腔和根管固位進行冠修復者，則需打通鈣化橋改行根管治療或去除根髓改行根管治療，為利用根管做永久修復做準備[12]。

從治療結果可看出，傷后1～24 h治療的43顆牙（40例）總有效率為93.0%，成功40顆，占93.0%;失敗3顆，占7.0%;傷后24～36 h治療的6顆牙（4例），患者總有效率為66.7%：成功4牙，占66.7%;失敗2牙，占33.3%;傷后36 h以上治療的2顆牙（2例）患者總有效率為50.0%：成功1牙，占50.0%;失敗1牙，占50.0%。46例51顆外傷牙行牙髓切斷術后，隨訪觀察1～2年，其中45顆牙治療成功，占88.2%;失敗6顆，占11.8%。由此可見氫氧化鈣糊劑在牙髓切斷術中臨床效果顯著，如受傷后盡快進行牙髓切斷術，那么大部分病例都會取得了不錯的治療效果，少數病例治療失敗。失敗的原因總結如下：（1）感染：由于年輕恒牙髓腔大，牙髓組織血運豐富，使得牙髓組織具有較強的防御能力和修復能力，但這種解剖結構特點也易造成牙髓組織遭受細菌感染，進而影響牙髓組織的修復能力，因此炎癥感染是影響牙髓切斷術臨床療效的主要原因[11]。年輕恒牙根尖孔較大，根尖部牙髓組織呈乳頭狀與下方的根尖周組織移行，局部血液微循環系統豐富，對炎癥有較強的防御能力，為活髓的保留提供了生物基礎[13，14]。年輕恒牙的根尖孔呈喇叭口狀敞開，使外傷時對根尖血管的損傷得到了緩沖，為保存活髓提供了有利條件。研究表明，直徑2 mm的根尖孔其新血管生長的面積是直徑0.5 mm根尖孔的16倍左右，這將直接影響牙髓的修復功能[15]。但由于年輕恒牙牙根尚未發育完成，根尖孔呈喇叭口狀，充滿了牙乳頭結締組織，未分化的間葉細胞較多，牙髓和根尖周組織疏松，血液豐富，發生感染時炎癥也易于擴散，如果損傷根尖區牙乳頭，就會使牙根發育停滯。牙髓組織的感染程度與冠折露髓的時間有關，外傷后露髓時間越長，牙髓組織越容易發生彌漫性感染。另外，充填體折裂脫落而未及時就診可導致炎癥進一步加重，也會出現根吸收。還有牙髓切斷術中的污染也是治療失敗不容忽略的因素。牙髓切斷術是無菌操作術，應嚴格按無菌操作的原則進行，臨床工作中最好使用無菌包。（2）牙周損傷：年輕恒牙外傷除牙齒折斷露髓外，尚存在牙周組織損傷，可造成牙髓血液供應不良，使細菌侵入速度加快?；佳栏鈪^血管損傷，當時無明顯臨床癥狀，時間久了會導致牙髓變性壞死。（3）術中出血：牙髓切斷術中應該盡可能地有效止血，不要在氫氧化鈣糊劑與牙髓間形成血凝塊，從而有利于牙髄創面的愈合，增加治療成功的機會。

年輕恒牙外傷冠折露髓后，如不及時處理，會導致受傷牙的牙髓感染、壞死、牙髓組織增生等不良后果，從而影響牙齒正常發育[16]。為了外傷年輕恒牙的牙根繼續發育，冠折露髓后應盡力保留活髓。牙髓切斷術或部分牙髓切斷術是年輕恒牙露髓后的首選治療方法，但在治療過程中，應嚴格無菌操作，控制感染，術中應認真、仔細止血，盡量減少對牙髓組織的損傷，以誘導牙根繼續生長發育。氫氧化鈣具有良好的生物相容性，具有較強的殺菌、抑菌和滲透作用，能促進牙髓的自身修復，再生能力，具有良好的封閉性，而且價格親民，臨床應用效果良好，是年輕恒牙外傷后進行牙髓切斷術使用的首選蓋髓劑。

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（收稿日期：2020-02-20）