宮腔鏡診治子宮黏膜下肌瘤的價值探討

戴綠葉　臧星卉　耿晨　朱珠

【摘要】 目的 討論宮腔鏡診治子宮黏膜下肌瘤的價值。方法 40例行宮腔鏡子宮肌瘤切除術（TCRM）患者， 觀察分析患者術中、術后以及患者滿意情況。結果 宮腔鏡術中證實子宮黏膜下肌瘤最終個數， 單發37例（92.5%）， 多發3例（7.5%）。肌瘤分型：0型29例（72.5%）， Ⅰ型9例（22.5%）， Ⅱ型1例（2.5%）， 0+Ⅰ型1例（2.5%）。手術時長10～103 min， 平均手術時長（32.03±22.30）min。38例切凈（95.0%），?2例有殘留（5.0%）。無一例出現周圍臟器損傷、大出血、子宮穿孔、氣體栓塞， Ⅱ型黏膜下肌瘤切除時發生經尿道前列腺電切術（TURP）綜合征1例（2.5%）。術后住院時長≤7 d， 平均術后住院時長（4.58±1.52）d。

術后出血多1例（2.5%）， 繼發盆腔感染2例（5.0%）， 無靜脈血栓、宮腔粘連發生。病理報告診斷子宮平滑肌瘤34例（85.0%）， 子宮腺肌瘤6例（15.0%）。患者滿意34例（85.0%）， 不滿意6例（15.0%）， 其中包括2例（2.5%）患者未成功妊娠， 4例（5.0%）患者仍月經紊亂。結論 宮腔鏡診治子宮黏膜下肌瘤準確度高、安全度高、患者滿意度高， 值得推廣。

【關鍵詞】 宮腔鏡;子宮黏膜下肌瘤;電切術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.010

Value of hysteroscopy in diagnosis and treatment of subumcosal myoma of uterus ? DAI Lyu-ye， ZANG Xing-hui， GENG Chen， et al. Department of Gynecology， First Peoples Hospital， Suqian 223800， China

【Abstract】 Objective ? To discuss the value of hysteroscopy in diagnosis and treatment of subumcosal myoma of uterus. Methods ? There were 40 patients undergoing transcervical resection of myoma （TCRM）， and the intraoperative conditions， postoperative conditions， and patient satisfaction were observed and analyzed. Results ? The final number of submucous myoma was confirmed by hysteroscopy， 37 cases （92.5%） were single and 3 cases （7.5%） were multiple. Myoma typing： 29 cases （72.5%） of type 0， 9 cases （22.5%） of type Ⅰ， 1 case （2.5%） of type Ⅱ， and 1 case of type 0 and Ⅰ （2.5%）. The operation time was 10～103 min，

with average operation time as （32.03±22.30） min. 38 cases were cut clean （95.0%）， 2 cases were residual （5.0%）. There was no case of peripheral organ injury， massive hemorrhage， uterine perforation and gas embolism. 1 case （2.5%） of transurethral resection of prostate （TURP） syndrome occurred during type Ⅱ submucous myomectomy. The postoperative hospitalization time was ≤7 d， with average postoperative hospitalization time as （4.58±1.52） d.

There was 1 more cases （2.5%） of postoperative bleeding， and 2 cases （5.0%） of secondary pelvic infection. No venous thrombosis and intrauterine adhesions occurred. 34 cases （85.0%） of leiomyoma and 6 cases （15.0%） of adenomyoma were diagnosed by pathology. 34 patients （85.0%） were satisfied， 6 patients （15.0%） were dissatisfied， including 2 patients （2.5%） who were not pregnant successfully， 4 patients （5.0%） who were still menstrual disorders. Conclusion ? Hysteroscopy shows high accuracy， safety， and patient satisfaction for diagnosis and treatment of subumcosal myoma of uterus， which is worthy of promotion.

【Key words】 Hysteroscopy; Subumcosal myoma of uterus; Electrotomy

子宮肌瘤是最常見的婦科生殖器良性腫瘤， 由于子宮平滑肌細胞的異常增生所致， 其中， 黏膜下子宮肌瘤占10%～15%[1]， 可導致經期延長、經量增多， 甚至淋漓出血， 多數伴發貧血， 也可有分泌物異常、腹痛、不孕、流產等各種不良結局。子宮黏膜下肌瘤治療選擇有期待療法、藥物治療、肌瘤切除及子宮切除術等， 傳統手術方式手術時間長、出血多、創傷大、并發癥多， 患者恢復慢[2]。隨著醫療技術的發展， 微創手術已廣泛應用于外科， 而宮腔鏡子宮肌瘤切除術（transcervical resection of myoma， TCRM） 已逐漸取代傳統治療方式[3]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年10月～2019年5月本院婦科收治的40例行TCRM患者的臨床資料進行回顧性分析， 術前行超聲檢查提示宮腔占位， 經術后常規病理證實良性病變， 除外生殖器惡性病變， 病歷資料完整。年齡28～63歲， 平均年齡（46.20±7.46）歲。肌瘤分型：0型指黏膜下肌瘤有蒂， 但是未向子宮肌層擴展;Ⅰ型：指黏膜下肌瘤無蒂但是向肌層擴展<50%;Ⅱ型：指黏膜下肌瘤無蒂但是向肌層擴展≥50%[4]。異常子宮出血或月經異常29例（72.5%）、貧血23例（57.5%）、腹痛5例（12.5%）、陰道流液1例（2.5%）、余7例為無癥狀者（17.5%）， 有生育要求者2例（5.0%）。所有患者經B超包括經腹及陰道超聲診斷， 測量瘤體大小， 最大徑線12～66 mm， 平均最大徑線（32.85±13.76）mm， 提示合并肌壁間或漿膜下肌瘤12例（30.0%）。

1. 2 儀器設備 婦科超聲儀購自Philip、GE及西門子等廠家， 宮腔鏡系統為奧林巴斯S190系統， 包括：等離子雙極電切鏡兩套， 4.5 mm外鞘檢查鏡4套， 6.5 mm外鞘操作鏡1套搭配活檢鉗、異物鉗、剪刀等。被動式連續灌流設備還包括膨宮泵。

1. 3 術前準備 術前完善血常規、凝血功能、白帶常規、肝腎糖脂功能、心電圖、宮頸人乳頭瘤病毒（HPV）、液肌細胞學檢查（TCT）等檢查;行陰道擦洗;預處理宮頸：術前晚20：00宮頸管填塞海藻棒1根， 為防止活動引起滑脫， 陰道內可填塞紗布一塊固定， 麻醉開始前一同取出， 對于宮頸萎縮、頸管狹窄者陰道填塞米索前列醇400 μg;把握適應證， 排除以下手術禁忌：上下生殖道急性感染、血紅蛋白（Hb）<70 g/L、嚴重內外科疾病不能耐受手術、宮頸瘢痕無法擴張宮頸等。

1. 4 手術過程 由有資質醫師主刀， 膨宮壓力選擇最低有效壓力， 一般為80～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），?等離子雙極電切功率220 W， 灌流液選擇0.9%氯化鈉。患者取膀胱截石位， 臀部稍超過床邊， 雙腿充分外展， 常規消毒會陰部手術視野及陰道、宮頸， 固定窺陰器， 取無菌紗布1塊展開呈兜狀兜住窺陰器手柄末端， 用兩把艾力斯鉗將紗布固定于臀巾兩側， 留納標本用， 宮頸鉗鉗夾宮頸前唇， 探宮腔深度， 擴宮棒依次擴張宮頸至12號。排空膨宮管內氣泡再進入宮腔， 沿著肌瘤蒂部或者瘤體兩側咬蘋果式快速電切縮小瘤體， 配合卵圓鉗鉗夾出， 完整切除瘤體， 修整宮腔恢復至平坦狀態， 未見活動性出血， 結束手術。組織經家屬過目后送常規病理檢查。宮腔多留置球囊， 注入生理鹽水至引流管未見明顯血液流出， 一般12～30 ml， 術后6 h后抽出8 ml， 余24 h內抽盡并拔除水囊。術后預防感染、促宮縮、止血治療。術中術后臨時導尿， 但不留置尿管， 2 h即可進食水并下床活動， 無尿潴留發生。Ⅱ型或壁間肌瘤切除困難時， 術中行超聲定位、引導。

1. 5 隨訪 囑術后定期復查， 1個月、半年、1年， 通過翻閱門診病歷及電話聯系追蹤病情變化， 評定滿意：月經周期調整正常、經量減少、貧血得以糾正、痛經癥狀改善、未復發、殘留肌瘤無增長、成功妊娠;評定不滿意：月經紊亂未改變、經量無變化甚至增多、貧血未糾正、妊娠失敗、復發、殘留增大甚至二次手術。

1. 6 觀察指標 觀察分析患者術中、術后以及患者滿意情況。

2 結果

2. 1 術中情況 宮腔鏡術中證實子宮黏膜下肌瘤最終個數， 單發37例（92.5%）， 多發3例（7.5%）。肌瘤分型：0型29例（72.5%）， Ⅰ型9例（22.5%）， Ⅱ型1例（2.5%）， 0+Ⅰ型1例（2.5%）。手術時長10～103 min， 平均手術時長（32.03±22.30）min。38例切凈（95.0%）， 2例有殘留（5.0%）。無一例出現周圍臟器損傷、大出血、子宮穿孔、氣體栓塞， Ⅱ型黏膜下肌瘤切除時發生TURP綜合征1例（2.5%）。

2. 3 術后情況 術后住院時長≤7 d， 平均術后住院時長（4.58±1.52）d。術后出血多1例（2.5%）， 繼發盆腔感染2例（5.0%）， 無靜脈血栓、宮腔粘連發生。病理報告診斷子宮平滑肌瘤34例（85.0%）， 子宮腺肌瘤6例（15.0%）。

2. 4 患者滿意情況 患者滿意34例（85.0%）， 不滿意6例（15.0%）， 其中包括2例（2.5%）患者未成功妊娠， 4例（5.0%）患者仍月經紊亂。

3 討論

本研究中大多數子宮黏膜下肌瘤為單發， 29例（72.5%）屬于0型。所有患者行B超進行術前、術后隨訪檢查， 目的是明確子宮肌瘤類型、位置、數量及大小， 從而制定臨床治療方案及手術方式， 隨訪觀察術后恢復情況。TCRM適用于0型黏膜下肌瘤;Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤、肌瘤直徑≤5.0 cm;各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤。使用宮腔鏡進行手術時， 可直視下精準點位， 最大程度地保護子宮內膜完整性， 降低子宮穿孔、大出血、殘留等風險， 創傷極小， 有效保證患者的生活質量， 減少病痛帶來的折磨[4]。子宮黏膜下肌瘤患者最常見癥狀為不規則子宮出血， 多伴有不同程度的貧血， 少數因腹痛、陰道流液而就診， 個別僅僅體檢時意外發現。臨床研究表明， TCRM能在保留子宮及生育前提下有效的恢復患者的月經情況、糾正貧血， 最關鍵的是不影響患者的卵巢功能。TCRM能夠使70% ～99%患者的月經過多癥狀得以改善[5]， 因此， 文中僅4例患者月經未糾至正常或貧血未得到改善， 不除外內分泌或其他因素所致。此外， TCRM能夠使有生育要求的肌瘤患者術后在較短時間內得以妊娠分娩[6]， 對于影響生育的子宮黏膜下肌瘤TCRM術后能夠使活產率由3.8%升高至63.2%， 流產率由61.6%下降至26.3%， 差異具有統計學意義（P<0.05）[7]。所以， 對于育齡期婦女， TCRM能夠恢復患者的生育功能并改善妊娠預后[8]。文中僅2例患者有生育要求， 遺憾均未成功受孕， 待擴大樣本量進一步追蹤妊娠結局。不僅如此， TCRM避免了較大的手術創傷， 同樣也是絕經期子宮黏膜下肌瘤患者手術治療的良好選擇。

宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下肌瘤是安全、可行的， 術前一定要選擇好肌瘤類型、大小， 術中注意靈活應用手術技巧和良好的監護[9]。對患者全面的評估是手術成敗的關鍵， 術前診斷、術前準備、術者技術、宮腔鏡設備也很重要， 手術前及時評測宮頸可擴張程度明確手術可行度， 對相關并發癥進行預判， 盡可能避免并發癥的發生。40例患者均成功完成宮腔鏡手術， 發生并發癥4例。女性正常宮腔的容積只有5 ml， 保持臀高頭低位， 在這么小的宮腔進行手術， 需要液體持續膨宮灌流， 這就要求控制流速及流量， 嚴格把握手術時間是避免TURP綜合征發生的關鍵， 最好在0.5 h內完成， 一般不超過1 h， >1 h要及時終止手術。本研究有1例Ⅱ型黏膜下肌瘤， 因手術時間過長， 而發生該并發癥。提示術前針對難度較大的， 充分告知有一次切除不盡需分次手術可能。尤其老年女性、心肺功能差或合并其他基礎疾病的患者， 當大量液體進入身體會導致血液循環高血容量即無法預測的超負荷狀態， 需要麻醉醫師仔細觀察和管理， 及時應用呋塞米來避免TURP綜合征的發生。對于較大的Ⅰ型及Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤， 甚至需腹腔鏡輔助下手術。Jeong等[10]對于絕經前伴有較大癥狀的黏膜下肌瘤合并深部肌層侵犯的婦女， 子宮動脈栓塞術后再行TCRM是非常有效和安全的， 前者大大縮小肌瘤體積， 且8例患者均成功手術且無并發癥。文獻報道[11]使用促性腺激素釋放激素（GnRHa）激動劑后， 由于其使肌瘤體積縮小， 灌流介質吸收量減少， 進而能夠降低手術難度和并發癥發生等。宮腔鏡不僅可電切， 同樣可靈活應用電凝特性來幫助止血， 術后放置球囊壓迫， 需把握生理鹽水注入量及放置時間， 降低內膜缺血壞死影響正常月經及生育能力。術后促宮縮藥物（如縮宮素、麥角新堿、垂體后葉素等）及止血藥效果較好。宮腔鏡通過分娩的自然通道操作， 且毗鄰尿道、肛周， 環境復雜， 就會導致感染的發生， 每個消毒環節都至關重要， 術前積極陰道擦洗， 術中徹底消毒陰道。操作時間過久、合并糖尿病、過早同房等均是感染發生的高危因素。感染的常見癥狀為腹痛， 嚴重時盆腔膿腫形成， 需經外科手術引流， 增加患者時間及財力負擔。因此， 預防性使用抗生素顯得很有必要。調整至合適膨宮壓力， 充分暴露瘤體， 做出分型， 預留寬闊的操作空間， 避免盲目操作導致子宮穿孔。術后盡早下床活動能減少下肢靜脈血栓發生風險。

綜上所述， 宮腔鏡是治療子宮黏膜下肌瘤安全可靠的術式， 手術時間及住院時間短、花費低、手術并發癥少、患者術后滿意度高， 值得在臨床中推廣應用， 但同時應注重病例的選擇和手術時間的把握， 防止并發癥的發生。

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[收稿日期：2020-03-09]