第一掌骨橈背側(cè)皮瓣在修復拇指遠端復合組織缺損中的應用效果分析

李中成　丁偉　李想

【摘要】 目的 分析應用第一掌骨橈背側(cè)皮瓣修復拇指遠端復合組織缺損的治療效果。方法 回顧性分析50例應用第一掌骨橈背側(cè)皮瓣修復拇指遠端復合組織缺損患者的臨床資料， 觀察分析患者的住院天數(shù)、手術(shù)時間以及修復后患指外形、功能、膚色及感覺差異。結(jié)果 患者平均手術(shù)時間55 min， 平均住院天數(shù)5.5 d。50例皮瓣全部成活， 其中4例遠端約0.4 cm淺層壞死， 皮下組織成活良好， 后期經(jīng)創(chuàng)面規(guī)律換藥愈合良好， 無骨外露， 無二次手術(shù)， 供區(qū)及受區(qū)線性瘢痕愈合良好， 無明顯瘢痕形成。術(shù)后經(jīng)3～18個月隨訪， 平均隨訪4.6個月， 患者患指外形恢復良好， 無骨外露， 無明顯臃腫及瘢痕， 皮瓣質(zhì)地與正常指腹相比除無指紋外余無明顯差異， 皮瓣質(zhì)地柔軟感覺良好， 耐磨性好， 除3例瘢痕體質(zhì)患者受供區(qū)少許瘢痕形成外， 患者患指功能均得到理想恢復， 拇指握持功能滿意。結(jié)論 應用第一掌骨橈背側(cè)皮瓣修復拇指遠端復合組織缺損的方法是可行的， 患者對治療效果滿意。

【關(guān)鍵詞】 拇指遠端;組織缺損;皮瓣修復;第一掌骨;治療效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.011

Analysis of the effect of the first metacarpal dorsal flap in repairing the composite tissue defect of the distal thumb ? LI Zhong-cheng， DING Wei， LI Xiang. Department of Orthopaedics， Institute of Traumatology and Orthopaedics， Army 80th Military Hospital of Chinese Peoples Liberation Army， Weifang 261010， China

【Abstract】 Objective ? To retrospectively analyze the therapeutic effect of the first metacarpal dorsal flap in repairing the composite tissue defect of the distal thumb. Methods ? The clinical data of 50 patients with compound tissue defect of distal thumb repaired by the first dorsal metacarpal flap were analyzed retrospectively. The hospitalization time， operation time and the difference of appearance， function， skin color and sensation of the repaired fingers were observed and analyzed. Results ? The average operation time was 55 min and the average hospitalization time was 5.5 d. All the flaps survived， including 4 flaps with superficial necrosis of 0.4cm at the distal end， and the subcutaneous tissue survived well. In the later period， the wounds were changed and healed well without any bone exposure， no secondary surgery. The linear scars of the donor and recipient areas healed well， and no obvious scars formed. The patients were followed up for 3 to 18 months， with an average follow-up of 4.6 months. The appearance of affected finger recovered well， no bone was exposed， no obvious bloating and scars， and the texture of the flap was not significantly different from that of a normal finger except for no fingerprints. The skin flap had good soft texture and wear resistance. Except for a little scar formation in the donor area of 3 patients with cicatricial constitution， the function of the affected fingers was restored and the holding function of the thumb was satisfied. Conclusion ? It is feasible to use first metacarpal dorsal flap to repair the composite tissue defect of the distal thumb， and the patients are satisfied with the therapeutic effect.

【Key words】 Distal thumb; Tissue defect; Flap repair; First metacarpal; Therapeutic effect

拇指遠端復合組織缺損在手外傷中較常見， 隨著現(xiàn)代社會的進步， 工業(yè)、手工業(yè)及交通運輸?shù)冗M一步發(fā)展， 隨之而來的手部壓砸、擠軋、鈍器等直接或間接作用致指體毀損及銳器傷的高齡患者及其他基礎(chǔ)疾病等不宜再植患者， 均可造成拇指遠端復合組織缺損， 而拇指功能占全手功能的36%， 臨床上對于拇指遠端復合組織缺損的修復及功能重建， 一直是手外科醫(yī)師非常重視的問題[1-5]。收集2015年9月～2019年5月本院應用第一掌骨橈背側(cè)皮瓣修復拇指遠端復合組織缺損50例患者的臨床資料， 所有皮瓣均成活， 受區(qū)及供區(qū)恢復理想， 患者滿意度較高， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2015年9月～2019年5月本院應用第一掌骨橈背側(cè)皮瓣修復拇指遠端復合組織缺損50例患者的臨床資料， 其中男36例， 女14例;年齡26～68歲， 平均年齡36歲;機器擠傷14例， 重物砸傷18例， 電鋸傷8例， 銳器割傷5例， 碾壓傷5例;創(chuàng)面自甲根部至指間關(guān)節(jié)約1 cm， 即1～3度缺損。

1. 2 手術(shù)方法 50例患者均應用第一掌骨橈背側(cè)皮瓣修復， 皮瓣面積約（1.0～2.0）cm×（2.0～3.5）cm。手術(shù)均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。①清創(chuàng)。麻醉起效后患肢驅(qū)血后近端上氣囊壓力止血帶， 止血帶充氣加壓至300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 每1小時放松止血帶10 min， 先以無菌肥皂水刷洗患肢至相對潔凈后， 無菌生理鹽水沖洗， 完畢后1%洗必泰液泡洗創(chuàng)面3遍， 每遍約5 min， 完畢后雙氧水、生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面2遍， 術(shù)區(qū)典伏水消毒， 鋪無菌巾單;卷地毯式清創(chuàng)， 去除嚴重挫傷皮緣及皮下失活組織， 修整骨折斷端， 完畢后再次雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面2遍， 完畢后再次清創(chuàng)并創(chuàng)面徹底止血， 高位銳性離斷神經(jīng)， 如近端有骨折則復位固定， 如指間關(guān)節(jié)缺損則屈伸肌腱斷端肌腱線縫合。②皮瓣設計。以第一掌橈背側(cè)緣為皮瓣軸線， 根據(jù)遠端復合組織缺損面積及形狀設計皮瓣， 皮瓣旋轉(zhuǎn)點如指間關(guān)節(jié)完好則不超過近節(jié)指骨中點， 如指間關(guān)節(jié)缺損則不超過掌指關(guān)節(jié)， 皮瓣大小以遠端缺損面積而定， 近端可達魚際近端緣， 遠端可達掌指關(guān)節(jié)， 尺背側(cè)不超過掌骨尺側(cè)緣， 掌側(cè)不超過大魚際中部。③皮瓣切取。根據(jù)皮瓣設計， 切開皮瓣近端掌側(cè)緣， 銳性切至肌膜， 沿肌膜面分離皮瓣， 皮瓣邊緣保留稍大于皮瓣的筋膜， 結(jié)扎沿途血管， 向遠端掀起皮瓣， 至遠端邊緣后根據(jù)血管走行保留約1 cm筋膜， 均走明道向遠端反轉(zhuǎn)修復遠端創(chuàng)面， 皮瓣邊緣與遠端皮緣縫合， 如皮瓣寬度>2.5 cm則供區(qū)游離植皮關(guān)閉創(chuàng)面， 如皮瓣寬度<2.5 cm

則直接拉攏縫合關(guān)閉創(chuàng)面。

1. 3 觀察指標 觀察患者的住院天數(shù)、手術(shù)時間以及修復后患指外形、功能、膚色及感覺差異。

2 結(jié)果

患者平均手術(shù)時間55 min， 平均住院天數(shù)5.5 d。50例皮瓣全部成活， 其中4例遠端約0.4 cm淺層壞死， 皮下組織成活良好， 后期經(jīng)創(chuàng)面規(guī)律換藥愈合良好， 無骨外露， 無二次手術(shù)， 供區(qū)及受區(qū)線性瘢痕愈合良好， 無明顯瘢痕形成。術(shù)后經(jīng)3～18個月隨訪， 平均隨訪4.6個月， 患者患指外形恢復良好， 無骨外露， 無明顯臃腫及瘢痕， 皮瓣質(zhì)地與正常指腹相比除無指紋外余無明顯差異， 皮瓣質(zhì)地柔軟感覺良好， 耐磨性好， 除3例瘢痕體質(zhì)患者受供區(qū)少許瘢痕形成外， 患者患指功能均得到理想恢復， 拇指握持功能滿意。

3 討論

3. 1 應用解剖 拇指掌側(cè)動脈與其余4指略不同， 拇主要動脈自掌深弓發(fā)出后于掌指關(guān)節(jié)近端分為尺側(cè)動脈和橈側(cè)動脈， 其中尺側(cè)動脈口徑較粗大， 為優(yōu)勢側(cè)動脈， 橈側(cè)動脈較細小或呈分支狀;拇指背側(cè)動脈中橈側(cè)動脈自拇主要動脈發(fā)出后沿拇指尺背側(cè)走行， 其在近節(jié)指骨頸處與掌側(cè)動脈有一較大交通支動脈， 較為恒定， 橈背側(cè)動脈尸體解剖約半數(shù)人缺如， 但顯微外科臨床解剖發(fā)現(xiàn)其自橈動脈發(fā)出后下行， 與橈神經(jīng)淺支伴行動脈及橈背側(cè)動脈掌側(cè)動脈在掌骨頸、掌指關(guān)節(jié)、指骨頸、指間關(guān)節(jié)等處存在廣泛交通支， 現(xiàn)代顯微外科解剖發(fā)現(xiàn)第一掌骨尺側(cè)遠端大魚際遠端處可見2～3支動脈自魚際發(fā)出， 多者可達5支， 其自魚際穿出后沿筋膜向遠端走行約1 cm后多數(shù)穿入皮瓣[6-8]。

3. 2 臨床意義 拇指遠端復合組織缺損， 尤其是橈側(cè)半組織缺損明顯的修復是手外傷中常見問題， 傳統(tǒng)的手術(shù)方式如食指背側(cè)島狀皮瓣因供血動脈等問題常難以修復， 腹部帶蒂等因腹部皮瓣質(zhì)地需二次手術(shù)斷蒂及多次手術(shù)皮瓣修整等， 患者難以接受， 再造手術(shù)部分患指難以接受， 游離皮瓣修復風險較大， 費用較高， 且患者住院周期較長， 本皮瓣不僅符合"以手修手"理念， 質(zhì)地好， 且術(shù)后外觀無明顯臃腫， 感覺恢復好且避免二次或多次手術(shù)修復的痛苦， 治療過程短， 一般術(shù)后2周拆線后即可正常活動， 術(shù)后經(jīng)3～18個月隨訪， 平均隨訪4.6個月， 患者患指外形無明顯臃腫、皮膚質(zhì)地彈性良好、感覺及兩點辨別覺恢復良好， 指間關(guān)節(jié)屈伸活動及拇指捏持功能恢復良好， 患者及家屬對治療滿意度明顯提高。

3. 3 注意事項 本手術(shù)屬于“以手修手”， 因此手術(shù)會加重手部創(chuàng)傷， 如年輕女性等對手部外觀要求高者則不適合本手術(shù)， 瘢痕體質(zhì)明顯術(shù)后手部瘢痕嚴重者則不應采取本術(shù)式， 術(shù)前還注意皮瓣供區(qū)部位的皮膚及筋膜要完好， 無明顯外傷及畸形， 以保證該部血管網(wǎng)的完整利于皮瓣的供血安全;切取過程中不必刻意尋找血管神經(jīng)等以避免手術(shù)損傷， 皮瓣的切取范圍以尺側(cè)不超過拇長伸肌腱撓、橈側(cè)不超過魚際中部為好， 皮瓣長寬均應大于創(chuàng)面0.3～0.5 cm;皮瓣蒂部寬度依皮瓣面積酌定， 但至少不要<1 cm， 以保證良好的血運及靜脈回流， 注意創(chuàng)面止血， 一般需有2條靜脈包含于蒂部;避免皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)、牽拉、受壓;跨關(guān)節(jié)處注意做“S”形切口， 以避免術(shù)后切口瘢痕攣縮， 影響關(guān)節(jié)功能;術(shù)后為防止術(shù)后血管痙攣， 最好在3～5 d內(nèi)適當?shù)膽美浰趬A等藥物， 注意觀察皮瓣血運以及時對癥處理[9， 10]。

4 附病例報告

患者， 男， 45歲， 因"左手拇指擠壓遠端毀損2 h"急診來院就診， 查體：一般狀況良好， 左手拇指遠端自近節(jié)指骨頭近端0.2 cm處以遠毀損缺如， 近端創(chuàng)面相對較整齊， 部分殘存關(guān)節(jié)面外露， 拍片示左手拇指遠端缺如。入院后予以完善相關(guān)檢查， 向患者交待病情， 患者及家屬拒絕再造及帶蒂修復， 要求保留殘留長度， 遂急診在臂叢麻醉下行拇指清創(chuàng)第一掌骨橈背側(cè)皮瓣逆行反轉(zhuǎn)修復遠端， 手術(shù)順利， 供區(qū)創(chuàng)面植皮荷包加壓， 術(shù)后抗炎抗痙攣等對癥治療， 皮瓣成活良好， 術(shù)后1周植皮拆包見成活良好， 2周后拆線創(chuàng)面愈合良好， 患者及家屬對治療滿意。見圖1， 圖2。

參考文獻

[1] 徐風瑞， 何明武， 姚忠軍， 等. 急診拇指橈背側(cè)皮瓣修復拇指指腹側(cè)軟組織缺損. 中華手外科雜志， 2016， 32（2）：111-112.

[2] 韋加寧. 手外科手術(shù)圖譜. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011：9.

[3] 張年翁， 高勝山， 韓建鋒， 等. 第一掌骨背側(cè)島狀皮瓣在拇指末節(jié)中小面積創(chuàng)面修復中的應用. 中華手外科雜志， 2017， 33（5）：395-396.

[4] 孫鵬， 戰(zhàn)杰， 王思夏. 掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復拇指皮膚軟組織缺損. 中國整形美容外科雜志， 2015， 26（1）：17-19.

[5] 唐俊華， 金國棟. 游離大魚際皮支皮瓣修復手指掌側(cè)皮膚軟組織缺損. 中華手外科雜志， 2019， 35（3）：194-195.

[6] 劉俊杰， 朱敦傳， 張新偉， 等. 拇指橈背側(cè)筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復拇指缺損的臨床療效. 中華手外科雜志， 2019， 35（4）：309-310.

[7] 顧玉東. 手的修復與再造. 上海：上海醫(yī)科大學出版社， 1995：11.

[8] 鄭和平， 林建華， 林海濱. 中國人皮瓣血管. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006：105.

[9] 王增濤， 朱磊， 許慶家， 等. 手指側(cè)方皮支皮瓣修復指端創(chuàng)面. 中華顯微外科雜志， 2009， 32（4）：293-294.

[10] 侯春林， 顧玉東. 皮瓣外科學. 上海：上海科學技術(shù)出版社， 2010：4.

[收稿日期：2020-03-02]