右側開胸小切口與傳統正中開胸行二尖瓣成形或置換手術的應用價值對比

石磊　莊熙晶　何學志　高峰　高洋　亢文竹

【摘要】 目的 對比右側開胸小切口與傳統正中開胸行二尖瓣成形或置換手術的應用價值。

方法 50例二尖瓣關閉不全患者， 根據開胸方法不同分為對照組和觀察組， 每組25例。兩組患者均行二尖瓣成形或置換手術治療， 對照組患者行傳統正中開胸， 觀察組患者行右側開胸小切口。比較兩組患者手術時間、拔除氣管插管時間、胸腔引流量、住院時間、并發癥發生情況。結果 觀察組患者手術時間為（5.56±1.14）h;拔除氣管插管時間為（6.15±1.31）h;胸腔引流量為（350.18±20.46）ml;住院時間為（8.14±1.96）d;無并發癥、切口感染， 并發癥發生率為0。對照組手術時間為（4.52±1.36）h;拔除氣管插管時間為（11.24±1.08）h;胸腔引流量為（521.76±20.54）ml;住院時間為（12.41±1.14）d;輸血并發癥1例、神經系統并發癥1例、呼吸系統并發癥1例、切口滲液伴有鋼絲松動2例， 并發癥發生率為20.00%。觀察組患者手術時間長于對照組， 拔除氣管插管時間、住院時間短于對照組， 胸腔引流量少于對照組， 并發癥發生率低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 在二尖瓣成形或置換手術中， 右側開胸小切口相比較傳統正中開胸， 雖然手術時間延長， 但是可有效提高治療效果， 縮短拔除氣管插管時間、住院時間， 降低術后并發癥發生率， 減少胸腔引流量， 有利于整體康復進程的加快， 因此值得臨床進行推廣運用。

【關鍵詞】 右側開胸小切口;正中開胸;二尖瓣成形;置換;二尖瓣關閉不全

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.017

隨著人們生活水平的提高， 對于心臟手術方式的要求進一步提升， 對于單純二尖瓣手術傳統方式是選用正中開胸進行， 但是患者更希望使用創傷小的方式， 近年來， 本院在右側開胸小切口手術方面有了進一步的提升， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2016年5月～2020年1月

本院收治的50例二尖瓣關閉不全患者的臨床資料， 根據開胸方法不同分為對照組和觀察組， 每組25例。對照組男13例， 女12例;平均年齡（56.17±2.46）歲。觀察組男14例， 女11例;平均年齡（56.56±2.17）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標準：①以上患者均有手術指征， 單純二尖瓣病變患者， 二尖瓣均為重度反流;②患者均無房顫;③無其他瓣膜疾病。排除標準：①有嚴重神經系統損傷者;②身體狀況極差且有惡病質狀態出現者;③心房血栓患者。

1. 2 方法 兩組患者均行二尖瓣成形或置換手術治療， 對照組患者行傳統正中開胸， 觀察組患者行右側開胸小切口。具體如下。

1. 2. 1 麻醉方式 采用常規心臟手術麻醉誘導、術中麻醉維持方式。為確保術中單肺通氣以及便于手術操作， 氣管插管方式依據實際狀況選擇雙腔氣管插管， 同時， 左側實行單肺通氣、右肺萎陷讓右側手術視野保持足夠清晰。待完成心內操作后， 且切口止血工作完畢時， 將雙腔氣管插管改為單腔氣管插管。呼吸頻率、潮氣量恢復正常水平。

1. 2. 2 切口選擇 以右側胸壁第三肋間作為手術切口， 長度約為10 cm左右。

1. 2. 3 建立體外循環 于全身肝素化后經股動脈、股靜脈及右側頸靜脈實行插管， 建立體外循環。

1. 2. 4 二尖瓣手術方式 右側開胸小切口的患者選用房間溝入路， 探查二尖瓣病變情況， 根據食管超聲的術中檢查， 針對相應的瓣膜病變區給予修復治療。若二尖瓣無法成形或成形失敗， 可給予二尖瓣置換治療。對于傳統正中開胸手術則采用右房經房間隔入路， 行二尖瓣成形或二尖瓣治療。

1. 2. 5 術中監測 手術治療后， 均用食管超聲評估瓣膜的功能情況。若修復功能不良， 則行二尖瓣置換處理。

1. 3 觀察指標 比較兩組患者手術時間、拔除氣管插管時間、胸腔引流量、住院時間、并發癥發生情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組患者手術時間為（5.56±1.14）h;拔除氣管插管時間為（6.15±1.31）h;胸腔引流量為（350.18±20.46）ml;住院時間為（8.14±1.96）d;無并發癥、切口感染， 并發癥發生率為0。對照組手術時間為（4.52±1.36）h;拔除氣管插管時間為（11.24±1.08）h;胸腔引流量為（521.76±20.54）ml;住院時間為（12.41±1.14）d;輸血并發癥1例、神經系統并發癥1例、呼吸系統并發癥1例、切口滲液伴有鋼絲松動2例， 并發癥發生率為20.00%。觀察組患者手術時間長于對照組， 拔除氣管插管時間、住院時間短于對照組， 胸腔引流量少于對照組， 并發癥發生率低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

目前臨床上對二尖瓣疾病患者主要采用二尖瓣成形或置換術來進行治療[1， 2]。大部分二尖瓣成形、置換術一般采用傳統胸骨正中切口， 需要在患者體內存留胸骨固定鋼絲， 且會導致體表留有較長手術瘢痕（約25 cm）。術后瘢痕不僅影響了美觀， 而且部分患者瘢痕增生， 出現發癢、滲液、感染等并發癥， 固定鋼絲會影響患者的核磁檢查， 相關研究資料表示， 在對患者行常規心臟手術后， 出現手術術后胸骨畸形的幾率可達到25%左右， 對于其術后生活質量具有較大的影響[3]。

隨著當下醫療水平技術的進步， 患者對生活質量要求的提升， 微創小切口二尖瓣手術、經皮介入二尖瓣手術以及胸腔鏡下二尖瓣手術等新手術形式也隨之發展而來， 且成為了當下臨床的討論重點。而就微創二尖瓣成形、置換術而言， 其手術方式也明顯呈現出多樣化且每一種均有獨特優勢， 其中包括胸腔鏡輔助、全胸腔鏡下、小切口3種。而無論是胸腔鏡輔助行二尖瓣成形、置換術或是全胸腔鏡下行二尖瓣成形、置換術， 所需要的設備相對來說比較特殊， 且設備價格相對昂貴。而右側開胸小切口并不需要利用胸腔鏡等特殊設備， 相對來說經濟性比較強。右側小切口的入路在臨床實際運用中也有著不同狀況， 目前臨床所常采用的包括右側胸腔第4肋間切口入路、經右腋下小切口入路、右側胸骨旁第3肋間橫切口等[4]。其中前兩種缺點包括需要特殊手術器械、操作難度等， 故實際使用具有限制。而右側胸骨旁第3肋間橫切口入路則距離二尖瓣比較近， 能夠讓手術操作更為便捷且并不將第3肋軟骨切除， 具有術后恢復快、疼痛感較低等優勢。

為了提高整體治療效果， 入路時應當注意如下要點：①合理利用肋骨牽開器， 讓手術視野得到進一步擴大;②可將患者體位調整至肩部墊高30°， 讓胸骨對切口的影響降到最低;③體外循環的建立選用經股動靜脈及右側頸內靜脈， 預防體外管道影響切口， 且在手術前應當完善相關檢查， 評估其股動脈情況， 若是患者存在動脈粥樣硬化、大動脈炎、胸膜炎等， 則不能實行該術式;④切口位于右側， 故術中助手很難對術野狀況進行觀察， 施術者應當佩戴帶攝像頭在大屏投影術野， 從而利于助手觀察和配合， 確保手術效率的提升并縮短手術時間;⑤常規運用切口保護套讓切口、胸壁獲得一定的保護效果， 且在一定程度上對切口恢復具有促進作用， 同時也讓感染風險得到有效降低。相關研究資料表示， 右胸胸骨旁第三肋間二尖瓣手術相比較傳統正中開胸術， 具有手術創傷更小、美觀性更強的優點， 同時其在術后的切口感染率也顯著降低， 避免了患者術后出現劇烈疼痛[5]。因此， 若是患者無相關手術禁忌證則可利用該手術路徑進行治療， 尤其是針對需要較高美觀程度的女性患者、年輕患者， 可優先考慮利用該路徑進行手術。而若是患者的心內暴露效果不如正中切口， 則應當在對正中開胸心內操作技術有熟練掌握后， 再利用該方式進行。此次研究發現， 相比傳統正中開胸行二尖瓣手術， 右側開胸小切口的整體手術時間更長， 主要原因為體外循環的建立時間長， 但整體手術可讓患者心臟表面的損傷有效減少， 避免破壞胸骨穩定性， 不需要鋼絲鋼板固定胸骨， 減少了胸骨延期愈合感染等問題;手術操作中心臟創面少， 可有效減少組織滲血的風險， 可以減少血液制品的使用， 從而可有效減少因輸血引起的并發癥的出現;患者住院時間縮短， 減少了患者實際住院時間， 康復更快。此次研究結果顯示， 觀察組患者手術時間長于對照組， 拔除氣管插管時間、住院時間短于對照組， 胸腔引流量少于對照組， 并發癥發生率低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。說明右側開胸小切口運用在二尖瓣成形或置換手術時， 雖然手術時間較長， 但能夠縮短拔除氣管插管時間， 減少胸腔引流量、縮短住院時間并降低并發癥發生率， 可有效提高整體治療效果。

綜上所述， 在二尖瓣成形或置換手術中， 右側開胸小切口相比較傳統正中開胸， 雖然手術時間延長， 但是可有效提高治療效果， 縮短拔除氣管插管時間、住院時間， 降低術后并發癥發生率， 減少胸腔引流量， 有利于整體康復進程的加快， 值得臨床推廣運用。

參考文獻

[1] 吳松， 王曉臣. 胸腔鏡輔助小切口與傳統開胸手術治療胸外傷的療效對比. 基因組學與應用生物學， 2018， 37（7）：3094-3097.

[2] 李進華， 戴江， 韓博， 等. 小切口在成人心臟外科中的應用. 心肺血管病雜志， 2019， 38（4）：395-398.

[3] 陳波， 郭惠明， 謝斌， 等. 微創全胸腔鏡與傳統正中開胸二尖瓣置換手術的傾向性評分匹配研究. 中華胸心血管外科雜志， 2017， 33（8）：472-476.

[4] 姚書蘭， 李宇華， 唐紫蘭， 等. 直視微創手術與傳統正中開胸二尖瓣置換手術的對比. 心血管外科雜志（電子版）， 2019， 8（2）：

16-17.

[5] 朱殷. 電視胸腔鏡輔助小切口手術與傳統開胸手術治療原發性非小細胞肺癌效果觀察. 醫學理論與實踐， 2018， 31（13）：1950-1952.

[收稿日期：2020-01-21]