高分辨率血流成像在超聲篩查胎兒肺靜脈中的價值分析

何立國　王曉杰　賈椿霞

【摘要】 目的 探討高分辨率血流成像技術（HDFI）在胎兒肺靜脈篩查中的價值。方法 隨機選取300例正常中孕孕婦使用能量多普勒顯示胎兒心臟四支肺靜脈， 必要時結合頻譜多普勒驗證， 檢查體位采用心尖四腔心為主， 結合主動脈弓旁切面與上下腔靜脈旁切面， 記錄各支肺靜脈首次篩查的成功率及孕婦活動30 min后復查成功率。結果 正常胎兒四支肺靜脈首次篩查全部成功檢出率為88.3%， 活動后復查全部檢出率為99.0%， 其中左、右肺下靜脈成功顯示率100.0%， 左上肺靜脈檢出298條， 占99.3%， 右上肺靜脈檢出297條， 占99.0%， 未能顯示的肺靜脈均系孕婦腹壁較厚， 圖像顯示不理想造成的， 顯示成功率對胎兒體位等其他因素依賴性差。結論 使用高分辨率血流成像技術篩查四支肺靜脈簡便高效， 可將胎兒肺靜脈列入胎兒心臟常規篩查項目。

【關鍵詞】 多普勒;胎兒;肺靜脈;超聲檢查

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.034

肺靜脈畸形引流造成心臟血流動力學改變， 可引起紫紺， 但在胎兒時期肺靜脈細小， 正常情況下顯示出4條肺靜脈相當困難。既往肺靜脈的超聲檢查顯示率較低， 以至大多數病例產前都被漏診[1-4]。現用高分辨率能量多普勒顯像技術快速高效地顯示出4條肺靜脈， 必要時結合頻譜多普勒驗證， 取得比較好的效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機抽取2019年3～6月來本院常規進行胎兒心臟篩查孕婦300例， 孕齡22～27周， 平均孕周（24.0±2.8）周， 均為單胎， 胎兒估測大小與孕齡相符。系統產檢排除胎兒畸形， 常規切面掃查胎兒心臟及其四支肺靜脈。所有孕婦自訴無任何妊娠期相關疾病及其他系統疾病。所有胎兒心臟結構基本正常。

1. 2 方法 采用美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀， 探頭頻率2.5～7.5 MHz。孕婦仰臥位或側臥位， 采用李勝利等[1]三級中孕篩查規范進行胎兒超聲檢查后， 記錄胎兒各項生長發育參數， 然后改選胎兒心臟檢查模式， 常規測量胎兒心臟腔室大小及大動脈血流速度， 在胎兒前胸部橫切面， 非標準胎兒四腔心或五腔心切面， 局部放大左心房， 用高分辨率能量多普勒顯示模式， 顯示四支肺靜脈（見圖1）。或在胎兒背部縱切， 顯示降主動脈長軸后略向左偏轉探頭， 顯示左上、下肺靜脈（見圖2）;顯示上、下腔長軸后略向右側偏轉探頭， 顯示右上、下肺靜脈（見圖3）。因孕婦肥胖或胎兒體位原因造成部分肺靜脈顯示不清時， 可左右改變孕婦檢查體位， 尋找未顯示的肺靜脈。仍難以顯示者， 建議孕婦活動30 min后行二次檢查。所有孕婦由2名負責胎兒心臟篩查的副主任醫師檢查， 分別記錄四支肺靜脈顯示情況并存圖。對于僅有一支肺靜脈顯示不理想者， 又未找到肺靜脈畸形引流的證據， 建議2周后復查。

1. 3 觀察指標及判定標準 統計肺靜脈總成功顯示率。肺靜脈成功顯示的標準：在同一切面或不同切面用能量多普勒模式清晰顯示四支肺靜脈視為成功顯示;僅有某一支肺靜脈管腔細小隱約可見， 或僅顯示1條肺靜脈的分支時， 只要走形方向符合解剖規律， 用頻譜多普勒驗證是肺靜脈譜型（見圖4）， 且流速基本正常時， 也算是成功顯示。參照寧周雨等[2]對肺靜脈檢查方法進行分型：肺靜脈標準型：4條肺靜脈開口4個， 左右各2條;肺靜脈共同開口型：4條肺靜脈開口2個或3個，?左側和（或）右側兩支肺靜脈有共同開口;副肺靜脈型：肺靜脈開口5個或更多;混合型：既有共同肺靜脈開口又出現副肺靜脈。

2 結果

300例正常胎兒四支肺靜脈首次篩查情況：右上肺靜脈總成功顯示率為88.3%（265/300）， 右下肺靜脈總成功顯示率為95.7%（287/300）， 左上肺靜脈總顯示率為91.7%（275/300）， 左下肺靜脈總顯示率為94.7%

（284/300）。其中包含右側上、下肺靜脈共同開口4例， 左側上、下肺靜脈共同開口1例。首次篩查四支肺靜脈全部成功檢出率為88.3%。檢查過程中偶見2條副肺靜脈， 分別為1條右側副肺靜脈和1條左側副肺靜脈。未能成功顯示肺靜脈的原因有孕婦腹壁較厚、胎兒體位不理想或羊水過多等。

經孕婦活動30 min后復查， 四支肺靜脈全部成功檢出率為99.0%（297/300）， 其中左、右肺下靜脈成功顯示率100.0%（300/300）， 左上肺靜脈檢出率為99.3%（298/300），

右上肺靜脈檢出率為99.0%（297/300）， 共有2條左上肺靜脈及3條右上肺靜脈仍顯示不理想。未檢出的5條肺靜脈均來源于5個腹壁較厚的孕婦。其中4例在孕30～32周時復查成功檢出未顯示的肺靜脈， 1例因圖像質量差仍未檢出。胎兒出生后2 d復查， 經鎖骨上切面篩查四支肺靜脈位置未見異常。

3 討論

正常胎兒肺靜脈共有四支， 分別為左上、左下肺靜脈及右上、右下肺靜脈， 左右各2條。由于肺靜脈細小， 正常情況下顯示出4條肺靜脈相當困難[1]。既往肺靜脈的超聲檢查顯示率較低， 右肺靜脈顯示率89.6%～98.6%;左肺靜脈顯示率8%～8.1%[3]。隨著超聲診斷儀分辨率的提高和胎兒超聲心動圖技術的不斷完善， 胎兒肺靜脈的篩查成功率也有了明顯改善， 本研究采用高分辨率的能量多普勒血流成像技術取得較好的效果。能量多普勒（PD）是映射血流多普勒信號的強度而不是信號的頻移， 不受聲束與血流夾角的影響， 血流的正性和負性成分的幅度可以相加， 形成更強的信號[4]。對低速血流檢測的敏感度比常規彩色多普勒高3～5倍。高分辨率血流成像技術是一種將血流方向合并到顯示圖像上的方向性能量多普勒模式。其設定的焦點能夠提供空間分辨率和降低偽像， 使血管外溢降低。允許使用比較大的增益， 得到微小血流的信息。因此對胎兒肺靜脈的篩查具有明顯的優勢。

超聲篩查胎兒肺靜脈前要熟悉胎兒肺靜脈的解剖、生理及病理。胎兒肺靜脈有比較多見的正常解剖變異， 寧周雨等[2]用多層螺旋CT將正常肺靜脈分為四型：肺靜脈標準型74.7%：4條肺靜脈開口4個， 左右各2條;副肺靜脈型11.9%：肺靜脈開口5個或更多。肺靜脈共同開口型12.1%：4條肺靜脈開口2個或3個， 左側和（或）右側兩支肺靜脈有共同開口;混合型1.3%：既出現共同開口又出現副肺靜脈。對胎兒心臟功能無任何病理意義， 超聲掃查時要注意鑒別診斷， 即使發現僅作報告描述， 不在超聲診斷中出現， 以免引起孕婦不必要的擔憂。而胎兒肺靜脈病理性畸形主要類型有共同肺靜脈閉鎖， 肺靜脈狹窄和肺靜脈畸形引流[5]。超聲檢查只要能找到四支正常位置的肺靜脈開口， 未探及高速血流則幾乎能排除所有肺靜脈的畸形。

選擇合適的掃查切面能提高胎兒肺靜脈顯示成功率。當胎兒處于仰臥位或側臥位時， 采用胎兒四腔心切面， 局部放大左房底部， 即可在同一切面顯示四支肺靜脈， 呈“螃蟹征”（見圖1）， 一目了然。螃蟹征中橫臥在右房頂部的是右上肺靜脈， 向左心耳方向延伸的是左上肺靜脈， 向左腋窩延伸的是左下肺靜脈， 向右側腋窩延伸的是右下肺靜脈[6]。如果此時胎兒處于俯臥位時， 則在胎兒背部縱切， 先找到降主動脈長軸后略向左偏轉探頭， 顯示左上、下肺靜脈（見圖2）;再找到上、下腔長軸后略向右側偏轉探頭， 顯示右上、下肺靜脈（見圖3）。因此無論胎兒處于仰臥位、側臥位或俯臥位， 都能在相應的體位進行觀測， 所以超聲篩查胎兒心臟對胎兒體位依賴性差。本組研究首次檢查中就有88.3%的胎兒能順利完成四支肺靜脈的篩查， 一般10 s

左右即可完成， 簡便易行。影響胎兒肺靜脈顯示的因素主要是母體腹壁較厚或羊水過多。應適當調低探頭的頻率等參數， 建立不同類型的檢查模板。盡量不要用同一組儀器參數來檢查所有孕婦。必要時囑孕婦活動， 讓胎兒胸壁盡可能的靠近或貼近孕婦的前腹壁時， 圖像質量也會大有改觀。本組病例活動后復查， 對胎兒四支肺靜脈檢出率高達99.0%。左、右肺下靜脈成功顯示率100.0%。即使漏診某一支肺靜脈不能正常顯示， 也不必苛刻追求顯示成功率， 因為即使這一支肺靜脈異位引流也不會造成生后心臟功能的明顯異常改變。同時也不是流產指征。

當發現左心房較小時， 左房底部平坦光滑， 二維超聲未發現靜脈角。應當留意是否伴有部分性肺靜脈異位引流， 只要沒有完全在相應位置找到四支肺靜脈， 就應該擴大診斷思路， 尋找肺靜脈異位的證據[7， 8]。心內型及心上型異位多容易診斷， 而心下型及混合型肺靜脈異位引流則產前超聲診斷困難。

綜上所述， 熟練掌握胎兒肺靜脈的超聲檢查手法和技巧， 使用高分辨率能量多普勒篩查胎兒四支肺靜脈簡便高效， 可將胎兒肺靜脈列入胎兒心臟常規篩查項目。

參考文獻

[1] 李勝利， 羅國陽. 胎兒畸形產前超聲診斷學. 第2版. 北京：科學出版社， 2017：343-348.

[2] 寧周雨， 楊青， 徐風磊， 等. 肺靜脈變異的MSCT研究. 中國中西醫結合影像學雜志， 2012， 10（5）：401-407.

[3] 羅冰， 董鳳群， 王義成. 多普勒超聲檢查胎兒肺靜脈血流的研究進展. 海南醫學， 2013， 24（5）：738-741.

[4] 阿爾弗萊德·阿布罕默德， 拉賓·查歐里. 胎兒超聲心動圖使用指南正常和異常心臟. 李治安， 譯. 第2版. 天津：天津科技翻譯出版公司， 2011：73-74.

[5] 劉延玲， 熊鑒然. 臨床超聲心動圖學. 第3版. 北京：科學出版社， 2014：495.

[6] 劉琳， 何怡華， 李治安， 等. 增強型血流成像技術在胎兒四條肺靜脈的定位研究. 中華超聲醫學雜志（電子版）， 2011， 8（2）：55-57.

[7] 中國醫師協會超聲醫師分會. 中國胎兒心臟超聲檢查指南. 北京：人民衛生出版社， 2018：47-48.

[8] 周麗霞， 盧東敏， 楊雪輝. 增強型血流成像技術在胎兒肺靜脈超聲檢查中的探討. 中國臨床醫學影像雜志， 2013， 24（1）：62-63.

[收稿日期：2020-03-02]