超敏C 反應蛋白與急性心肌梗死患者腎功能損傷的相關性研究

牛書林，趙曉彬，李艷芳，王媛媛，袁如玉

（天津醫科大學第二醫院心臟科，天津市心血管病離子與分子機能重點實驗室，天津心臟病學研究所，天津300211）

急性心肌梗死為臨床常見的心內科疾病，其主要發病原因是在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎上，由于某些誘因致使冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血栓，突然阻塞冠狀動脈管腔，導致心肌缺血壞死，其主要治療方式為經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）。造影劑腎病（contrast induced nephropathy，CIN）是指行血管造影或其他醫療過程中使用造影劑后所導致的急性腎功能損傷，它是冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）及經皮冠狀動脈介入治療PCI 的并發癥之一，是位列低灌注及藥物性腎損傷之后引起院內急性腎損傷的第三大原因[1]。另外，慢性腎功能不全已經成為全因死亡及心血管死亡的獨立危險因素[2]。故此，早期有效診斷急性心肌梗死發病早期腎功能損傷，并給予正確評估嚴重程度有重要作用。 既往研究表明，C 反應蛋白（CRP）是炎癥活動的標志物，與動脈粥樣硬化進展和心血管事件的發生相關[3]，并且是慢性腎功能損傷的獨立危險因子[2]。本研究旨在探討血清超敏C反應蛋白與急性心肌梗死患者腎功能是否具有相關性。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2019 年1-9 月就診于天津醫科大學第二醫院的急性心肌梗死患者220 例，男136 例，女84 例，診斷符合指南標準[4]。根據簡化MDRD（modification of diet in renal disease）方程計算估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR），將患者分為腎功能正常組141 例、腎功能不全（renal insufficiency, RI）組79 例。eGFR=175×（肌酐/88.4）-1.234×年齡（歲）-0.179（女性×0.79），eGFR≥60 mL/(min·1.73 m2）定義為腎功能正常；eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）為腎功能降低。 排除惡性腫瘤、明確的慢性腎功能不全、感染性疾病以及資料不完整的患者。

1.2 方法 采集外周靜脈血5 mL，由檢驗室統一檢測尿素（UREA）、肌酐（Cr）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平、白細胞（WBC）、血清氮末端腦鈉素前體（aminoterminal pro-brain natriuretic peptide, NT-ProBNP）水平。應用病變支數、支架數量評價冠脈病變情況，應用左室射血分數（LVEF）評價心功能狀態。

1.3 統計學方法 采用SPSS24.0 統計軟件，計量資料以(±s 表示，計數資料以百分率表示，兩組計量資料比較應用獨立t 檢驗，計數資料比較應用χ2檢驗，eGFR 與臨床資料的相關性分析采用Spearman相關分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組飲酒史、高血壓、糖尿病、左主干病變、單支血管病變、三支血管病變、住院天數、支架數量、LVEF、LDL-C、HDL-C 及WBC比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組吸煙、死亡、雙支血管病變、年齡、性別、BUN、Cr、hs-CRP、NT-ProBNP、TC、TG 比較，差異均具有統計學意義（均P＜0.05）。腎功能不全組BUN、Cr、hs-CRP、NTProBNP 均高于腎功能正常組（表1）。

表1 兩組基線資料比較Tab 1 Comparison of the baseline data between the two groups

2.2 eGFR 與臨床生化指標的相關性分析Spearman相關分析顯示，Cr、BUN、hs-CRP、年齡、NTProBNP 與eGFR 呈負相關，是影響eGFR 的主要因素（表2）。

表2 eGFR 與臨床生化指標的相關性分析Tab 2 Correlation analysis between eGFR and clinical biochemical indexes

3 討論

急性心肌梗死在我國是一個較為嚴重的問題，急性心肌梗死后出現缺血性損傷與心肌壞死，引起急性炎癥反應。在眾多炎癥因子中，CRP 是一種主要由肝細胞產生的急性期蛋白，血清CRP 水平在急性感染、炎癥及創傷時升高，既往研究表明，hs-CRP 與急性和慢性炎癥反應相關[5]，與動脈粥樣硬化的程度相關[6]，常用于心血管疾病危險程度分層[7]，hs-CRP 水平升高可以預測人群中心血管疾病死亡的風險[8]。

慢性腎功能不全是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的獨立危險因素[9]，另一方面，PCI 術后具有更高的造影劑腎病（CIN）的發病率[10]，CIN 又稱對比劑急性腎損傷，是使用對比劑后引起的急性腎損傷[11]。急性心肌梗死最有益的治療是PCI，而CIN 是PCI 后常見并發癥，PCI 的應用導致CIN 的發生率明顯升高。CIN 的高發生率在冠心病、糖尿病、充血性心力衰竭或慢性腎臟疾病的高危患者中尤其成問題[12]。因此，早期識別高危人群，監測急性心肌梗死患者腎功能變化，對CIN 的積極預防和治療尤為重要。炎癥在腎臟疾病的進展中發揮重要作用[13]，認為炎癥相關的腎功能障礙與一氧化氮合酶的活性降低有關。hs-CRP 水平測定的炎癥可能與非裔美國人中糖尿病腎病的發病有關，仍需要進一步的研究來重復和闡明這種聯系的基礎[14]。既往對CRP 對腎功能的影響也存在一定爭議，雖然大部分慢性腎病患者表現為炎癥狀態，但未發生腎病的患者血漿hs-CRP水平高于發生腎病的患者[15]。近期Shimizu 等[16]研究1 153 例在2000-2011 年間首次接受PCI 治療的患有冠心病且腎功能正常[eGFR＞60 mL/（min·1.73 m2）]的患者，結果顯示hs-CRP 水平與主要心血管事件（MACE）發病率較高相關，與更高的全因死亡率相關，術前hs-CRP 測量在臨床上對冠心病且腎功能正常的患者進行長期風險評估是有效的。入院時hs-CRP 水平被認為是院內Ⅰ型心腎綜合征（CRS1）的獨立危險因素[17]。有研究表明，CRP 隨時間的變化（CRPv）是STEMI 患者PCI 術后AKI 的一個獨立且快速可測的生物標志物[18]。

本研究表明，Cr、BUN、hs-CRP、年齡與eGFR呈負相關，是影響eGFR 的主要因素，其中腎功能降低組hs-CRP 水平明顯高于腎功能正常組，差異有統計學意義，說明急性心肌梗死患者hs-CRP 水平與腎功能明顯相關。

綜上所述，hs-CRP 水平與急性心肌梗死患者腎功能損傷密切相關，在臨床工作中對急性心肌梗死患者hs-CRP 的水平可用于監測急性心肌梗死患者腎功能變化，作為監測早期腎功能是否損傷的指標之一。然而，本研究存在一定局限性，納入樣本量較少，尚需大樣本量研究進一步驗證結果，并確定預測AMI 患者腎功能不全的hs-CRP 最佳臨界值。