慢性痛風性關節炎患者跟腱病變的超聲學特征的探討

張俊霞，周貴明

（1.天津醫科大學總醫院超聲科，天津300052；2.天津港口醫院超聲科，天津300456）

近年來，世界范圍內的痛風性關節炎（gouty arthritis，GA）的發病率呈明顯上升的趨勢,最常好發部位為第一跖趾關節[1]。臨床上，GA 表現為急性關節炎、痛風石形成、關節損傷和肌腱及韌帶功能結構的改變[2]。痛風石的形成已被定義為肌肉骨骼病變和關節運動功能障礙的危險因素，可直接導致生活質量的下降[3-4]。高頻超聲成像技術在軟組織損傷診斷中具有極高的精確性和敏感性，操作簡單方便，可以實時動態檢測肌肉的損傷情況、恢復情況，極大的避免了恢復不徹底而造成的二次損傷，備受學者青睞[5]。本研究旨在探討慢性GA 患者跟腱（achilles tendon，AT）損傷的超聲特征的分布及頻率特點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 GA 組納入對象為2018 年5 月—2019 年5 月我院收治的36 例GA 患者（其中33 例男性，3 例女性），共72 條跟腱。GA 組患者均滿足1977 年美國風濕病協會診斷標準，在檢查期間無急性關節炎發作，對患者雙側跟腱進行高頻超聲灰階多切面掃查及能量多普勒檢查。所有患者均填寫問卷調查、聯系方式及其流行病學資料（姓名、性別、年齡、民族等）飲食習慣、與GA 相關的疾病特征（包括：痛風病史、發作史、血尿酸值及痛風石的數量）及其他合并癥（包括高血壓、糖代謝紊亂、心腦血管疾?。?；同時進行體格檢查，測量身高、體重、血壓等；將上述資料錄入Excel 數據庫，整理并分析。

GA 組入選標準：（1）能配合檢查無禁忌。（2）至少有1 處可觸性痛風結節。（3）在研究階段未發生急性關節炎。

對照組納入對象為隨機選取同期于我院就診的年齡、性別匹配的36 名可排除痛風性關節炎的患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用東芝A300 彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭14L5，頻率為5～14 MHz，選擇淺表條件探查。

1.2.2 方法 患者取俯臥位，軀干貼于檢查床，足踝部放松懸在床尾邊緣，膝關節盡可能伸展。在進行跟腱超聲檢查時，囑患者盡可能做踝關節背伸動作，使跟腱被拉直，聲束盡量與被檢查肌腱垂直，排除人為的低回聲偽像[6]，依據風濕病超聲工作組規定，使用二維灰階及能量多普勒模式，對雙側跟腱各段進行橫斷面、縱切面的掃查[7]。兩組患者的跟腱檢查均采用雙側對照檢查，進行二維灰階超聲檢查，縱切觀察跟腱起止點、邊緣及內部纖維結構回聲，測量附著點跟腱厚度（前后徑）。

跟腱分區：每條跟腱分為近、中、遠3 段。近段指肌肉連接處的1/3，遠段指跟骨插入處的1/3，中段指中間的1/3，即跟骨插入處上方約2～6 cm[8]。本研究中近段記為1 區，中段記為2 區，遠段記為3 區。

1.3 統計學方法 參與者數值由均值（SD）或頻率（%）表示。因為超聲特征在受試者中是嵌套關系（例如，要評估雙側及3 個分區的特征），使用廣義評估方程（GEE）用來判斷痛風組及對照組的超聲特征是否具有明顯差異。跟腱各區間的超聲特征也由GEE方法來分析。所得實驗數據均運用統計軟件SPSS20.0 進行統計學處理。所有檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受試者人口統計學及臨床特點 GA 組大多數為中年人（平均61.9 歲），男性（33 例，92%）。GA 組有長年病史，平均血尿酸水平約0.37 mmol/L。高血壓和心血管疾病于GA 組明顯高發（均P＜0.05）。大多數GA 組患者經過降尿酸治療（33 例，92%），見表1。

2.2 尿酸鹽沉積的特征 GA 組跟腱內痛風石的出現較對照組更常見（53 例，74%vs. 0，0，P＜0.01），如圖1 所示。GA 組跟腱內強回聲點較對照組也常見（59 例，82%vs. 15 例，20%，P＜0.01），如圖2 所示。跟腱內局部強回聲區、滑囊內痛風石、滑囊內暴風雪征不常見且用GEE 不能統計，見表2。

2.3 炎癥的特征 GA 組跟腱內能量多普勒信號較對照組更常見（59 例，81.9%vs.12 例，16.6%，P＜0.01）。跟骨后滑囊炎及滑囊內多普勒信號不常見且用GEE 不能統計，見表3。

2.4 結構損傷的特征 GA 組中有5 例（6.9%）出現AT 部分撕裂，對照組中為0 位，同時兩組都沒有出現跟腱斷裂。兩組跟腱增厚（4.7 mmvs.4.3 mm，P=0.85）無明顯差異，見表4。

表1 受試者人口統計學及臨床特征Tab 1 Participant demographic and clinical characteristics

圖1 白色箭頭為跟腱內痛風石形成Fig 1 The white arrow points the tophus of the AT

圖2 白色箭頭為跟腱內點狀強回聲Fig 2 The white arrow points the hyperechoic spots of the AT

表2 尿酸鹽沉積的特征[n(%)]Tab 2 Features of urate deposition[n(%)]

表3 炎癥的特征[n（%）]Tab 3 Features of inflammation[n（%)]

表4 結構損傷的特征[n(%)]Tab 4 Features of structure and damage[n（%)]

2.5 跟腱各區的超聲特征 AT 分區的超聲特征：GA 組患者跟腱3 區痛風石的出現（P=0.07）及能量多普勒信號（P=0.60）無明顯差異。AT 內強回聲點的出現有明顯差異（P＜0.01）。對比3 區，1 區的強回聲點更常見（P＜0.01），如表5 所示。

表5 跟腱各區的超聲特征Tab 5 Ultrasound characteristics of zone of Achilles tendon

3 討論

GA 是由于血清尿酸長期高于正常水平導致血尿酸鈉（MSU）晶體形成而引起的關節炎性病變。之前對于GA 分級標準的敏感性和/或特異性并不理想,隨著各種影像技術的發展，尤其是超聲學的發展，GA 的分級標準也有所完善。在2015 年歐洲抗風濕聯盟（EULAR/ACR）提出了新的痛風分級標準，新標準納入了超聲及DECT 影像學診斷技術。有兩項特異性及敏感性高的超聲特征列為基本標準：軟骨表面雙軌征及軟組織尿酸鹽沉積征[9]。肌腱中MSU晶體沉積是痛風患者關節外受累的常見表現，微晶體可能沉積在肌腱的體部、周圍、甚至附著點處，但通常在多部位出現。MSU 晶體對跟腱功能的影響尚沒有論證。在Chhana 等[10]的動物模型研究中，MSU 晶體對基質金屬蛋白酶2、3、13、膠原蛋白的產生和肌腱細胞的存活具有抑制作用，因為這些細胞可誘導肌腱細胞凋亡，因而可得出結論，MSU 晶體會直接影響肌腱細胞，使其壽命及功能減低，這些影響因素會使晚期GA 患者肌腱受損。

Dalbeth 等[11]通過使用DECT 影像技術評估GA患者足部肌腱及韌帶受累的頻率和模式，發現10.8%的患者出現肌腱受累，頻率最高的為跟腱。其中，38%跟腱受累只出現在非附著點，40%出現在附著點和非附著點，22%只在附著點區。本研究結果與其接近，在體部（2 區，51.3%）及附著部（1 區，54.2%）出現痛風石沉積的比例明顯高于非附著點（3 區，25.0%）。Ventura-Rios 等[12]通過使用超聲技術對跟腱病變的研究發現，超過一半的GA 組患者肌腱內出現痛風石及強回聲點，檢出率明顯高于對照組，其結論與本研究結果一致。本研究中GA 組患者同時有疾病的特異性和非特異性，痛風石、肌腱內的能量多普勒信號、肌腱內的強回聲點具有較高的檢出率。GA 患者的結構損傷最小。痛風石沉積物在GA 組患者3 個區均有出現，在AT 附著點及中段更普遍。GA 組患者74%跟腱內出現痛風石，高于之前的報道[12-13]。然而，在之前的研究中，可觸性痛風結節并不是試驗設計的基本要求之一，這也可能是導致這一差異出現的原因，也在另一方面說明病程長的GA 患者更容易在跟腱內出現MSU 晶體沉積。GA組患者肌腱內強回聲點的檢出率也明顯高于對照組。強回聲點是在纖維聚集形式或鈣化性痛風石的典型表現。研究報道，對照組也出現了跟腱內強回聲點，分析原因，考慮健康人群跟腱內強回聲改變和鈣化可能與藥物性原因及無癥狀性鈣化的跟腱病理改變相關[12]。GA 組患者肌腱內能量多普勒的檢出并非特異性表現，陽性的多普勒信號不僅提示痛風的炎性特征，也可延伸到提示結構的改變。在本研究中多普勒信號普遍出現，在對照組也出現同樣的情況，故能量多普勒的出現并非GA 的特異性表現。GA 患者結構性損傷，包括跟腱斷裂、撕裂及跟腱增厚，檢出率極低，與對照組無明顯差異。盡管GA 組跟腱內痛風石的檢出較高，但內部結構的損傷并非主要特征。

本研究的一些局限性應考慮在內。患者提供手術病例組織活檢或抽取關節液檢出的金標準對照病例較少。盡管研究包含了尿酸鹽沉積和血流信號，但在跟腱特性的定義及評分還有待標準化驗證。另外，對照組沒有進一步篩查有無高尿酸血癥患者，這也可能影響了超聲特征的檢出結果[14]。未來的研究將通過與其他先進的肌肉骨骼成像（包括雙能源CT 及MRI 檢查）相比較、相聯合，使研究結果更加完善。

總之，通過對跟腱內痛風石及強回聲點的檢出有助于進一步認識GA 對跟腱破壞的情況，及其引起的尿酸鹽沉積情況，對GA 疾病的臨床認識及尿酸鹽沉積的負荷情況有了更客觀、更全面的評價，從而為疾病的治療及降尿酸治療提供了有價值的信息。