絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥對頸后路椎板成形術(shù)的影響

樊清馨，賈宇濤，劉洋，賀超，李玉喬，孫天威

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市人民醫(yī)院脊柱外科，天津300131）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種系統(tǒng)性的骨骼疾病，以骨密度降低、骨組織微結(jié)構(gòu)退化、骨骼脆性增加、易發(fā)生骨折為特點。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（postmenopausal osteoporosis，PMOP）是OP 中最常見的一種，主要發(fā)生于絕經(jīng)后婦女。目前，全世界約有2 億絕經(jīng)后婦女被診斷患有PMOP，髖部與椎體骨折的發(fā)病率、死亡率以及醫(yī)療費用等是該疾病最突出的問題[1]。有研究證實，骨密度與脊柱手術(shù)預(yù)后有密切的關(guān)系。Oh 等[2]發(fā)現(xiàn)椎間融合器的下沉與術(shù)前骨密度（bone mineral density，BMD）明顯相關(guān)，t 值＜-3.0 的OP 患者在后路椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）術(shù)后發(fā)生重度（＞3 mm）椎間融合器下沉的風(fēng)險明顯增加。Weiser 等[3]也發(fā)現(xiàn)BMD 與椎弓根螺釘穩(wěn)定性密切相關(guān)。骨水泥聯(lián)合螺釘固定技術(shù)可以有效減少OP 患者術(shù)后的螺釘松動風(fēng)險[4]。Ohtori 等[5]發(fā)現(xiàn)接受特立帕肽治療的OP患者椎弓根螺釘松動的發(fā)生率顯著降低。目前，頸椎板成形術(shù)是對頸椎管狹窄安全有效的減壓方式之一[6]。然而，PMOP 對頸椎板成形術(shù)預(yù)后效果的影響至今尚未得到證實。本研究以行頸后路椎板成形術(shù)患者為研究對象，通過對比伴或不伴有PMOP 患者術(shù)前、術(shù)后資料的差異，分析PMOP 對患者手術(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013 年1 月—2017 年6 月接受頸后路椎板成形術(shù)患者的資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）行單一頸后路椎板成形術(shù)。（2）術(shù)后隨訪滿2年。（3）≥50 歲絕經(jīng)婦女。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在術(shù)前6個月使用雌激素、糖皮質(zhì)激素、雄激素、合成代謝類固醇、磷酸鹽或藥物劑量鈣（每日超過1.0 g）或維生素D（每日超過1 000 國際單位），或在前2個月使用噻嗪類利尿劑治療的藥物史。（2）術(shù)前、術(shù)后有其他手術(shù)史、外傷史、腫瘤史、結(jié)核病史。（3）術(shù)中采用前后路聯(lián)合手術(shù)。（4）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。最終納入患者173 例，手術(shù)年齡52～80 歲，平均年齡（63.23±10.73）歲。根據(jù)患者是否合并PMOP[診斷標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)后女性在排除代謝性骨病的前提下，雙能X 線骨密度儀（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）測定的中軸骨或者雙側(cè)股骨近端骨密度的t≤-2.5]分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松組（PMOP，n=62）與非絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松組（non-PMOP，n=111）。

1.2 影像學(xué)檢查 患者在術(shù)前、術(shù)后及隨訪行頸椎正位、側(cè)位以及屈伸位平片，測量頸椎曲度、頸椎活動度（ROM）。CT 評估錨釘松動（定義：錨釘周圍的光圈征改變＞1 mm）以及鈦板移位（定義：鈦板位置任意方向改變＞3 mm）情況[7]。

1.3 臨床評估 頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）是一個包含10 項問題的調(diào)查問卷，每個問題有6 個選項，每個答案的對應(yīng)得分從0 到5。最后，通過公式：NDI（%）=[所有項目總得分/（完成項目數(shù)×5）]×100%得出結(jié)果。采用JOA 評分評價神經(jīng)功能并通過公式：（術(shù)后總分-術(shù)前總分）/（17 -術(shù)前總分）×100%計算JOA 改善率。采用VAS 評價頸肩痛改善情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。所有計量資料以(±s 表示。采用t檢驗、χ2檢驗、以及校正χ2檢驗比較兩組患者資料的差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前基本資料 比較骨密度測量結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PMOP 組L1～L4 BMD 平均（0.70±0.09）g/cm2，t值平均為（-3.13±0.42），兩指標(biāo)均明顯低于non-PMOP組（均P＜0.001）。血生化檢測結(jié)果表明，PMOP 組血鎂濃度較non-PMOP 組低（P＜0.001），而血鈣與血磷濃度無明顯差異（P＞0.05）。骨代謝標(biāo)志物檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)PMOP 組β-CTX、TPINP 與PTH 較non-PMOP組升高（均P＜0.001），25-（OH）D 較non-PMOP 組降低（P＜0.001）。其余基本資料無明顯差異，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比Tab 1 The difference of demographic information

2.2 術(shù)前并存疾病比較 PMOP 患者相較于non-PMOP 患者在術(shù)前更容易伴有并存疾病，這些關(guān)聯(lián)中最顯著的是高血壓（72.58%，χ2=15.471，P＜0.001）、高血脂（61.29%，χ2=15.39，P＜0.001）以及糖尿病（59.68%，χ2=31.25，P＜0.001），見表2。

2.3 手術(shù)及住院資料比較 對手術(shù)及住院資料分析顯示，PMOP 患者較non-PMOP 患者的手術(shù)時間短30 min 左右（P=0.022），手術(shù)類型、切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量及住院時間均無明顯差異（均P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者術(shù)前并存疾病對比[n（%）]Tab 2 The difference of preoperative comorbidities[n（%）]

表3 兩組患者手術(shù)及住院資料對比Tab 3 The difference of operation and hospital information

2.4 預(yù)后效果比較 隨訪發(fā)現(xiàn)，PMOP 組相較于non-PMOP 組在隨訪2 年后更容易出現(xiàn)錨釘松動（P=0.029）以及鈦板移位（P=0.036），然而在臨床效果評價（VAS、JOA、NDI、ROM 以及C5 神經(jīng)根麻痹）方面，兩組無明顯差異（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者預(yù)后資料對比Tab 4 The difference of outcome datas

3 討論

目前，我國已有2.1 億人口超過60 歲，也是全球老年人口絕對數(shù)最大的國家。隨著老齡化問題的加重及內(nèi)固定物在椎板成形術(shù)中的廣泛應(yīng)用，PMOP 對椎板成形術(shù)的的影響有研究的意義。

絕經(jīng)史以及BMD 是PMOP 診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)，血清TPINP、PTH、25-（OH）D 是骨形成標(biāo)志物，β-CTX 是骨吸收標(biāo)志物。在該項研究中，根據(jù)PMOP診斷標(biāo)準(zhǔn)，測量了納入患者腰椎的BMD 與骨代謝標(biāo)志物[β-CTX、TPINP、PTH 與25-（OH）D]水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PMOP 組腰椎的BMD t 值顯著低于non-PMOP 組[（-3.13±0.42）vs.（-0.58±0.41），P＜0.001]，β-CTX、PTH 與TPINP 的血清水平均增加，25-(OH)D 的血清水平降低。上述結(jié)果與之前的研究結(jié)果一致，提示女性在絕經(jīng)后骨轉(zhuǎn)換水平增高[8-9]。另外，研究發(fā)現(xiàn)PMOP 患者的血鎂水平降低，但血鈣及血磷水平并無明顯差異。這一結(jié)果可能與破骨細胞活動增加相關(guān)。Mederle 等[10]發(fā)現(xiàn)血鎂水平與BMD 呈正相關(guān)，與骨吸收標(biāo)志物TRAP-5b 呈負相關(guān)。在低鎂血癥大鼠中發(fā)現(xiàn)破骨細胞數(shù)量及骨吸收活動增加。補充鎂劑可以有效改善PMOP 患者的骨微結(jié)構(gòu)及BMD[11]。

PMOP 組相較于non-PMOP 組在術(shù)前更可能合并其他疾病，以高血脂、高血壓以及糖尿病最為顯著，這可能與LDL 促進骨丟失的發(fā)生有關(guān)。研究表明，絕經(jīng)后女性血清總膽固醇和LDL 水平與BMD呈負相關(guān)[12]。高脂飲食可以顯著降低大鼠BMD、血清中成骨標(biāo)志物水平并促進骨吸收[13]。此外，LDL 可以通過有絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）依賴途徑以及Wnt 信號通路抑制間充質(zhì)干細胞的成骨分化，并促進破骨細胞活性[14-15]。PMOP 患者并存高血壓的患者明顯較多，這可能與高血壓所導(dǎo)致的鈣代謝異常相關(guān)[16]。高血壓往往與高鹽飲食的攝入有關(guān)，而后者由于Na+與Ca2+在腎近端小管中的競爭可導(dǎo)致尿鈣的排泄增加。長期尿鈣的增加降低循環(huán)中的Ca2+水平，導(dǎo)致循環(huán)中PTH 升高，從而增加骨的重吸收[17]。糖尿病也是PMOP 中常見的并發(fā)疾病，這可能也與腎小球濾過率較高、尿鈣增加相關(guān)[18]。因此，對這些合并疾病的治療，有可能提高PMOP 患者術(shù)后效果。

PMOP 患者手術(shù)時間更短，但術(shù)中出血量與術(shù)后引流量并未有明顯減少。考慮可能與骨量減少降低了椎板打開的難度相關(guān)，然而頸后路椎板成形術(shù)的失血主要集中于開門瞬間，兩組患者雖然椎板打開的時間不同，但都會切斷并打開椎板。因此，手術(shù)時間的縮短并沒有明顯影響術(shù)中以及術(shù)后總體的失血量。

在兩年的術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，PMOP 患者出現(xiàn)內(nèi)固定失穩(wěn)的概率更高，然而臨床效果沒有明顯的差別，這可能與PMOP 并沒有影響椎管減壓的效果相關(guān)，從根本上保證了臨床效果。然而，為維持內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，降低骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險，仍建議在術(shù)后加強PMOP 的內(nèi)科治療。雙膦酸鹽、PTH 類似物、雌激素受體調(diào)節(jié)劑以及RANK 配體（RANKL）抑制劑對骨質(zhì)疏松性椎體骨折有明顯的二級預(yù)防作用[19]。

本研究仍具有一定的局限性。首先，為了增加納入患者之間的可比性，只選取了同科室主治醫(yī)師治療的患者，導(dǎo)致樣本量較少。第二，由于納入患者的年齡較大，往往合并有其他疾病，而且嚴(yán)重程度不一。在這項研究中，由于樣本量的關(guān)系，未能排除這些混雜因素的影響。第三，沒有評估錨釘松動和鈦板移位對頸椎板成形術(shù)預(yù)后的遠期影響。然而，盡管存在這些局限性，本研究為進一步闡明PMOP 對椎板成形術(shù)的影響提供了一定的依據(jù)。

綜上所述，PMOP 患者更容易在術(shù)前存在并存疾病，在進行椎管減壓的同時，對并存疾病的治療可能促進患者整體的預(yù)后。PMOP 可以降低椎板成形術(shù)的時間，對術(shù)中、術(shù)后出血量并無明顯影響。在預(yù)后方面，PMOP 患者在術(shù)后雖然存在較高的內(nèi)固定移位率，但在對兩組患者兩年的隨訪過程中，未發(fā)現(xiàn)臨床預(yù)后顯著的差異。然而，由于內(nèi)固定的移位與預(yù)后的相關(guān)性，仍然建議在加強PMOP 內(nèi)科治療的同時遠期監(jiān)測內(nèi)固定移位情況。