青少年骨性Ⅱ類高角顳下頜關節窩及其相關解剖結構的CBCT 分析

李清，田惠軍，李洪發

（天津醫科大學口腔醫院正畸科，天津300070）

目前，臨床上普遍應用CBCT 對顱頜面解剖結構、顳下頜關節、上氣道、牙齒牙根及基骨牙槽骨邊界情況進行定性和定量的測量研究。CBCT 與傳統放射影像及MRI 相比，檢測顳下頜關節的骨性結構及骨性病變更為有效[1-2]。曾經對顳下頜關節窩和其相關解剖結構的研究多基于二維方向上，尤其是傳統二維影像對顳下頜關節窩影像顯示多有失真，與相鄰或對側解剖結構的X 線影像重疊，不利于臨床醫生及科研工作者的檢查、測量及研究，也較難對解剖結構的形態及位置做出準確的定位和判斷，容易造成測量結果的誤差。因此，本研究的目的是對青少年骨面型患者顳下頜關節窩及其相關結構的三維解剖形態進行測量分析，為此類患者的臨床診斷分析及治療提供一定的參考和相對指導。

1 對象與方法

1.1 對象 從天津醫科大學口腔醫院正畸科患者資料庫中選取2010 年6 月—2019 年1 月來我院就診的有CBCT 影像資料的12～18 歲的患者60 例，骨性Ⅱ類高角組30 例，骨性Ⅰ類均角志愿者組30例，男女各半。

1.1.1 病例納入標準 （1）矢狀骨面型納入標準：骨性Ⅰ類：0°＜ANB＜5°，雙側上下頜第一磨牙為中性關系。骨性Ⅱ類：ANB≥5°，雙側上下頜第一磨牙為遠中關系。（2）垂直骨面型納入標準：均角型：27.3°≤MP-SN≤37.7°且62%≤FHI＜65%；高角型：MP-SN＞27.3°且FHI＜62%。（3）體格發育指標基本正常，身體具有良好的健康水平，口腔頜面部先天發育無異常，無家族遺傳病史。（4）面部發育基本對稱，不存在明顯功能因素導致的下頜偏斜，無類風濕性疾病，口腔頜面部無重大外傷導致的組織損傷，無正畸史、無正頜手術史、無美容史。（5）牙周狀況良好，無牙齦炎癥、牙周炎。（6）牙齒數目正常，無先天缺牙。（7）雙側顳下頜關節基本正常，發育基本對稱，無顳下頜關節紊亂癥狀。對納入研究對象告知研究目的、內容及拍攝CBCT 可能存在風險，并簽署知情同意書。

1.2 方法 本試驗采用Invivo5 三維重建軟件對使用CBCT 掃描重組斷層影像后獲得的數字化DICOM 影像文件資料進行三維數字化重建后，應用Invivo5 軟件中自帶的頭位校正功能進行受試者頭位的校正，即準確定位數字化重建后受試者所在的三維坐標系及參考平面。在數據定點及數據測量過程中采用多平面重建技術（multi-planer reconstruction，MPR）確定測量點及測量線距與角度[3]，為盡量減少測量過程中產生的不必要的誤差，所有測量數據均由同一個測試人員測量3 次，每次測量時間間隔為7 d，并將測量數據取平均值，作為最終測量值。

1.3 測量項目

1.3.1 測量項目參考平面 （1）前顱底平面：即SN平面，該平面的確定是通過鼻根點（N 點）和蝶鞍點（S點）的連線所確定的參考平面。（2）眶耳平面：即FH 平面，該平面的確定是通過耳點（P 點）與眶下點（Or 點）的連線所確定的參考平面。（3）下頜平面：即NP 平面，該平面的確定是通過頦頂點（Go點）與下頜角點（Gn 點）連線所確定的面。（4）腭平面：即PP 平面，該平面是通過鼻嵴點（Ans 點）與后鼻嵴點（Pns 點）連線所確定，見圖1。

1.3.2 顳下頜關節窩相關解剖結構測量點 （1）cf 點：矢狀向顳下頜關節窩最高點。（2）ae 點：矢狀向顳下頜關節窩最低點。（3）ar 點：矢狀向顳下頜關節窩最后點。（4）Ans 點：前鼻嵴點。（5）Pns 點:后鼻嵴點。（6）S 點：蝶鞍點。（7）cf’點：cf 在SN 平面上的投影點。（8）ae’點：ae 在SN 平面上的投影點。（9）ar’點：ar 在SN 平面上的投影點，見圖1。

1.3.3 顳下頜關節窩相關測量線距及角度（1）cf’-Ans：顳下頜關節窩最高點在SN 平面上的投影點與前鼻嵴點的距離。（2）cf-Pns：顳下頜關節窩最高點與后鼻嵴點的距離。（3）cf-s:顳下頜關節窩最高點與蝶鞍點的距離。（4）ae-Ans:顳下頜關節窩最低點與前鼻嵴點的距離。（5）ae-Pns :顳下頜關節窩最低點與后鼻嵴點的距離。（6）ar-Ans :顳下頜關節窩最后點與前鼻嵴點的距離。（7）ar-Pns:顳下頜關節窩最后點與后鼻嵴點的距離。（8）ar-s:顳下頜關節窩最后點至S 點的距離。（9）cf’-s:顳下頜關節窩最高點在SN 平面上的投影點至S 點的距離。（10）ae’-s:顳下頜關節窩最低點在SN 平面上的投影點至S 點的距離。（11）ar’-s:顳下頜關節窩最后點在SN 平面上的投影點至S 點的距離。（12）cf-cf’:顳下頜關節窩最高點至其在SN 平面上的投影點的距離。（13）ae-ae’:顳下頜關節窩最低點至其在SN 平面上投影點的距離。（14）ar-ar’：顳下頜關節窩最后點至其在SN 平面上的投影點的距離。（15）ae-ar：顳下頜關節最低點至顳下頜關節窩最后點的距離。(16)∠cf-s-n：顳下頜關節窩最高點至蝶鞍點的連線與SN 平面所成角度。

圖1 測量參考平面及顳下頜關節窩測量點Fig 1 Measurement reference plane and point of TMJ fossa

1.4 統計學處理 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計學分析，計量資料數據均采用(±s 表示。兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 矢狀向相關測量指標結果 骨性Ⅱ類高角組與骨性Ⅰ類均角組相比，矢狀向相關測量指標結果中，只有部分測量指標具有統計學意義。ar-Ans、ar-s差異有統計學意義（P＜0.05）。cf-Pns、cf-s、cf’-s 具有顯著差異（P＜0.01），見表1。

2.2 垂直向相關測量指標結果 骨性Ⅱ類高角組與骨性Ⅰ類均角組相比，在垂直向相關測量指標結果中，所有測量指標均具有統計學意義或具有顯著差異。ae-ae’差異有統計學意義（P＜0.05）。cf-cf’、ar-ar’具有顯著差異（P＜0.01）（表1）。

2.3 角度相關測量指標 骨性Ⅱ類患者的∠cf-sn 較骨性Ⅰ類體現出更大的角度，具有顯著統計學意義,∠cf-s-n 具有顯著差異（P＜0.01）（表1）。

表1 骨性Ⅱ類高角與骨性Ⅰ類均角患者測量結果Tab 1 Measurement results between patients with high angle of bone type Ⅱand patients with average angle of bone type Ⅰ

骨性Ⅱ類高角組中，該骨面型對顳下頜關節窩垂直向位置的影響要大于該骨面型對顳下頜關節窩矢狀向位置的影響，骨性Ⅱ類患者的顳下頜關節窩頂較骨性Ⅰ類患者更向后上開大，骨性Ⅱ類高角患者的顳下頜關節窩更靠近顱底。

3 討論

本研究發現骨性Ⅱ類患者的∠cf-s-n 較骨性Ⅰ類體現出更大的角度，即骨性Ⅱ類患者的顳下頜關節窩頂較骨性Ⅰ類患者更向后上開大。陳紅等[5]學者對骨性Ⅰ類及骨性Ⅱ類各40 名兒童的頭顱側位片的對比研究發現，骨性Ⅰ類與骨性Ⅱ類患者相比，顱底角無明顯差異，但后顱底的變化較大，即骨性Ⅱ類患者的后顱底較骨性Ⅰ類患者體現為更向遠中向的延長，并表現出后顱底的角度順時針向后上的開大。有學者指出，顱底的形態的生長模式在出生之前的胎兒時期就已確定，這種顱底的生長型在出生后的生長發育過程中保持相對穩定的趨勢[6-7]。在對于顱底形態與關節及關節窩關系的研究中，多數學者以關節角作為研究指標，本研究結果與國內江久匯等學者的研究結果相似，在安氏Ⅱ類患者中，當顱底角增大時，關節角也隨之減小，當顱底角縮小時，關節角也隨之增大。不同錯畸形骨骼矢狀向上的變化往往協同垂直向上的骨骼關系不調，矢狀向上骨骼關系的不調往往也通過垂直向上骨骼的補償來代償這種矢狀向上骨骼的差異[8]。本研究發現骨性Ⅱ類高角患者的顳下頜關節窩更靠近顱底，垂直骨面型對顳下頜關節窩位置的影響在骨性Ⅱ類患者中更明顯，但顱底、關節窩等這些骨性因素是否在垂直骨面型的發育中占決定性因素尚無明確證據，正如外國學者在其研究中所敘述的那樣，尚無明確證據證明在Ⅱ類錯的發生、發展中顱底、關節窩、頜骨這些骨性因素與牙性因素何者占據主導地位，但是功能及環境因素不容小覷，咀嚼、口呼吸、口腔不良習慣等對Ⅱ類錯矢狀向及垂直向關系不調的發生、發展也起到重要的作用。顱底、關節窩及頜骨這些骨性因素依然至關重要，對于沒有骨性Ⅱ類錯生長型的患者，早期矯治可獲得較好的效果，但是對表現出骨性Ⅱ類生長型的患者，生長型的Ⅱ類趨勢可能會影響早期矯治的效果。一旦乳牙列Ⅱ類關系建立以后，上下牙列的咬合關系就像一把鎖，進一步影響骨骼的發育。在治療過程中，通過打開咬合關系這把鎖，有可能可以阻止骨性Ⅱ類繼發性的骨性發展，一旦繼發性的骨性Ⅱ類骨性特征發育完成，會增加之后正畸治療的難度，并會導致治療的復發。

在骨性Ⅱ類的矯形治療中，臨床常將后縮的下頜導向相對靠前的位置。在下頜承受近中向的力量的時候，髁突和關節窩都在進行著組織的改建。顳下頜關節窩對于下頜近中向前導的力量會予以相應的組織改建，無論是處在生長發育期的青少年還是成人患者，顳骨會持續性、進行性的下頜前導帶來顳下頜關節髁狀突組織改建，但下頜長度的改變只有在幼年樣本中才有發現，在青少年及成年樣本中無法檢測出下頜長度的增長，下頜前導的效果與年齡、性別以及下頜前導量有關[9]。

綜上所述，顳下頜關節窩及其相關解剖結構的位置、形態和骨性Ⅱ類高角的骨骼形態相關，臨床進行正畸治療時，需要進行全面評估、綜合考慮，對顳下頜關節窩及其解剖結構位置、形態較正常相差較遠的病例，臨床上需給于足夠的重視，在正畸方案設計和臨床治療中應對牙齒和骨骼進行更多的代償，或通過正畸正頜聯合治療以獲得較好的治療效果。