小兒急性壞死性腸炎致消化道多發穿孔1 例

王鑫慧，董亮，郭志平

（1.天津醫科大學研究生院，天津300070；2.天津市兒童醫院微創外科，天津300134；3.天津市兒童醫院急創外科，天津300134）

急性壞死性腸炎（acute necrotizing enteritis,ANE）是以小腸急性廣泛性、出血性、壞死性炎癥為特征的消化系統急癥，各年齡組小兒均可發病，以3～12歲學齡兒童多見，男孩多于女孩，農村多于城市。起病急驟，病情變化快，重癥患兒可出現敗血癥和中毒性休克，經積極搶救，死亡率仍可達30%[1]。2016年3 月天津市兒童醫院外科收治1 例ANE 致消化道多發（25 處）穿孔患兒，現將診治經過報道如下。

1 臨床資料

患兒，女，5 個月，因“發熱，精神弱6 d，腹瀉5 d，呼吸促1d”入院。患兒入院前6 d 出現發熱，體溫最高40℃，予退熱藥后可降至正常，每日予4次退熱藥，不伴寒戰、抽搐、皮疹，精神較弱，睡眠多，入院前5 d 出現腹瀉，大便4～5 次/d，黃綠色稀便，入院前2 d 出現進食后嘔吐，為胃內容物，無咖啡色樣物及膽汁，入院前1 d 出現呼吸促，哭鬧后面色發青。于當地醫院就診，查腹部B 超示：腸系膜淋巴結腫大，腹腔積液，治療1 d 后，無明顯好轉，為進一步診治收入我院內科ICU 病房。

查體：神清、精神反應弱、呼吸促、無發紺。前囟平軟，雙肺呼吸音促，可聞及痰鳴音，心音有力，律齊，心率170 次/min。腹軟不脹，未及包塊，肝肋下3 cm 可及，雙側巴氏征（-）。體溫37.3℃，血壓80/50 mmHg，脈搏170 次/min，呼吸45 次/min。血常規：HGB 89 g/L，WBC 7.63×109/L，PLT 76×109/L，CRP＞200 mg/L；靜脈血氣：pH7.38，HCO3-14.8 mmol/L，BE-9.2 mmol/L；電解質：鈉138.9 mmol/L，鉀3.46 mmol/L，氯103 mmol/L，CO215.2 mmol/L，葡萄糖4.6 mmol/L；便常規：黃稀便，OB（+），鏡檢RBC 2～4個/HPF，WBC 6～8 個/HPF；胸腹聯合X-ray：心肺膈無著變，腹部致密，腹腔積液不除外；B 超：肝臟增大，腹水（少量）。心電圖：竇性心動過速，大致正常心電圖。入院初步診斷：（1）膿毒癥；（2）心力衰竭；（3）感染性腹瀉；（4）發熱精神弱原因待查：顱內感染？入院當日，予頭孢曲松抗感染，糾酸，多巴胺升壓，地高辛強心對癥治療；入院第1 天，患兒體溫正常，飼奶水未吐，大便10 余次，為黃稀便。查體：心率130～150 次/min，腹軟不脹。腰穿及腦脊液檢查基本正常。復查血常規：HGB 93 g/L，WBC 9.47×109/L，中性58%，PLT 28×109/L，CRP 151 mg/L，PCT 35.58 ng/mL；復查血氣基本正常。繼續頭孢曲松抗感染治療，口服斯沃聯合抗感染治療，予血小板對癥支持治療。第2 天，體溫正常，飼奶水未吐，大便6 次，性狀較前成形。復查肝功能正常，CRP 124.7 mg/L，PCT 25.58 ng/mL，便病原體：CB-Ag、RtV、AdV（-）。治療同前。第3 天，體溫最高38.5℃（傍晚出現），飼奶水未吐，大便3 次且成形。查體：腹軟不脹，無明顯壓痛及肌緊張。便培養未檢出致病菌。腹平片未見異常，腹部B 超未見腹水征。第4 天，患兒體溫晨起38℃，午后最高39.4℃，飼奶水有嘔吐。查體：腹膨隆，觸診質韌，腹脹，肌緊張（+），心率160 次/min。復查血常規：HGB105 g/L，WBC40.87×109/L，中性75.8%，淋巴14.6%，PLT 154×109/L，CRP 57 mg/L。外科會診：禁食，胃腸減壓，查立位腹平片示膈下有氣體，腸穿孔可能（圖1）。

圖1 立位腹平片示膈下有氣體，腸穿孔可能

轉外科后行剖腹探查術，術中見腹腔內大量黃綠色滲液，量約300 mL，含大量糞質。探查胃及十二指腸未見異常，探查小腸自空腸起始部3 cm 至遠端小腸約100 cm 范圍可見25 處穿孔，直徑2～5 mm（圖2），腸壁及腸系膜均腫脹，穿孔處腸壁糜爛、水腫、僵硬，穿孔周圍腸管血運良好。遠端小腸至回盲部尚余90 cm 腸管血運良好，未見穿孔。術中考慮壞死性小腸炎，多發小腸穿孔，病變腸管過長，完全切除后易致短腸綜合征。遂逐個修補穿孔腸管，于最遠端穿孔腸管處行單孔造瘺術，清理腹腔滲液，于左右結腸旁溝及盆腔各置引流膠管1 根。

圖2 小腸25 處穿孔

術后禁食13 d，胃腸減壓，靜脈補足液量及熱量，補充膠體液，止血、抗感染、靜脈高營養等對癥支持治療，術后31 d 患兒病情平穩出院，術后45 d行造瘺閉合術，術中見之前穿孔修補處腸管血運良好，關瘺術后患兒恢復良好，進食排便均無異常，順利出院。隨訪3 年，患兒恢復良好（圖3）。

圖3 腹部傷口愈合良好

2 討論

ANE 最初報道于戰后的德國和新幾內亞，低蛋白飲食引起的腸道內胰蛋白酶水平降低（分泌一種胰蛋白酶抑制劑）造成Clostridium Welchii（C 型產氣莢膜桿菌）感染是主要發病原因，該菌是一種耐熱細菌，Welchii 桿菌產生的β-毒素（Clostridium perfringens β，CPB）能引起腸黏膜組織壞死，導致ANE[2-4]。1980 年，Arseculeratne 等[5]提出ANE 的發病機制與腸道過敏反應有關。Chandrasekharam 等[6]也發現切除的小腸組織存在Ⅰ型和Ⅲ型過敏反應，表明免疫介導的損傷會導致嚴重的血管炎，進而導致腸壁缺血性損傷。但該研究中，不論是腸壁還是受感染的腸內容物，并未分離出Welchii 桿菌，有力地證明了ANE 存在除Welchii 桿菌感染以外的其他病因。北京友誼醫院兒科對80 例ANE 患兒的糞便做了細菌培養，結果病原菌多種多樣，未發現任何特異病原。他們認為任何細菌引起腸道不能控制的嚴重感染，最終都有可能導致ANE[7]。而本例患兒也并未培養出Welchii 桿菌。2014 年，Ma 等[8]通過家兔小腸循環實驗，發現許多ANE 菌株也表達產氣莢膜桿菌腸毒素（Clostridium perfringens enterotoxin，CPE），提示CPE 可能是ANE 的另一個致病因子。另外，新生兒期窒息缺氧、飲食因素或腸道急性微循環障礙都可誘發ANE。因此，目前多數學者認為ANE 的病因是多病原、多因素造成的，是非特異性的。ANE 是各種病原或因素發展到嚴重階段的結果[7]。

ANE 是一種好發于小腸的急性出血壞死性炎癥，病變主要累及空腸下段和回腸上段，故也稱急性出血壞死性小腸炎。偶爾也可累及十二指腸和結腸，甚至全消化道。常見于發展中國家，但在發達國家很少見，其發生僅限于患有慢性疾病的成年人[9]。全年均可發病，以夏秋季高發。任何年齡均可發病，兒童為主要發病對象，青少年次之，男性多于女性，農村多于城市。ANE 的爆發流行常發生于蛋白質缺乏、食品條件差的地區。20 世紀，國外有兩次本病的爆發流行，除此之外多為散發[7]。患兒急性起病，一般無前驅癥狀。發病前多有不潔飲食史，如攝入變質肉類、腐爛水果、生甘薯等，或有暴飲暴食史。可有受冷、勞累、腸道蛔蟲感染及營養不良等誘發因素。主要表現為腹脹、腹痛、血便、嘔吐、發熱及全身中毒癥狀[10]。腹部壓痛點不固定，有發熱，伴有全身中毒癥狀，重者并發休克。起病初為稀便，然后出現血絲便、血水便、果醬樣便或膿血便，亦可嘔吐咖啡樣物質。隨著病情惡化，腹脹逐漸加重，嚴重者表現為麻痹性腸梗阻。嚴重病例常合并DIC，可合并腸穿孔、腹膜炎、中毒性肝炎及中樞性呼吸衰竭。腹部體征相對較少。早期可有不固定的壓痛點，腹稍脹，但仍柔軟，腸鳴音亢進。麻痹性腸梗阻時，腹脹明顯，腸鳴音消失。腹膜炎時可有腹肌緊張、壓痛、反跳痛。肝濁音界消失，提示已發生腸穿孔。由于腸壁各層病變程度不同，臨床上將小兒ANE 分為腹瀉便血型、腸梗阻型、腹膜炎型和中毒休克型[7]。依據臨床表現，應注意與中毒型菌痢、腸梗阻、腸套疊、急性胃腸炎、偽膜性腸炎、潰瘍性結腸炎等疾病相鑒別。潰瘍性結腸炎痙攣性腹痛常于便前及便時發生，便后緩解。左下腹觸痛明顯，可有肌緊張或觸及硬管狀結腸。克羅恩病多局限于乙狀結腸和降結腸，腹絞痛和壓痛部位多見于左下腹，并有明顯里急后重感，便血較少，一般無毒血癥癥狀。小腸扭轉多有暴飲暴食或飽餐后立即劇烈運動等誘因；腸套疊多見于嬰兒，腹部可觸及腸套腫物。腸道特異性感染，常見的有細菌性或阿米巴性痢疾。細菌性痢疾常急性起病，表現為腹痛、腹瀉、發熱，大便為黏液膿血便，鏡檢見紅細胞、白細胞和膿球等，常伴有明顯的里急后重，很少有大量血便；阿米巴痢疾急性期可表現為血性腹瀉，鏡檢很容易找到阿米巴滋養體[11]。

本例患兒5 月齡，臨床癥狀和體征不典型。由于缺乏特異性診斷手段，早期易誤診，入院后未禁食，導致病情加重，造成小腸多發穿孔的發生。目前，診斷ANE 主要依據臨床表現，結合實驗室檢查和輔助檢查。血常規可見白細胞增多，甚至超過40×109/L，以中性粒細胞增多為主，常有核左移。凝血功能異常，常合并DIC 表現，血電解質紊亂。便常規呈暗紅或鮮紅色，或潛血試驗陽性，鏡下可見大量紅細胞、少量或中量白細胞或膿細胞，偶可見脫落的腸黏膜。便培養多無細菌生長，少數可培養出梭狀芽胞桿菌、大腸埃希菌、變形桿菌等。便培養需時較長，一般要7～10 d，不能及時為臨床提供細菌學診斷根據[10]。最常用的輔助檢查是腹部X 線平片，通過分析腸管形態改變、腸間隙改變、腸管內積液情況、腸壁積氣及門靜脈系統積氣、腹腔積液及氣腹，對ANE 做出診斷。主要特征是腸腔擴大，但大小不一；腸壁增厚，但厚薄不一；皺襞變粗，但粗細不一[12-14]。本例患兒入院第3 天復查腹部平片仍未見異常，可能是小腸病變程度輕，穿孔直徑小，甚至穿孔后局部網膜包裹、腸黏連封閉穿孔，從而阻止了腸內氣體經由穿孔部位進人腹腔，因此腹部平片膈下游離氣體不明顯，甚至無游離氣體，容易漏診，延誤手術時機[15]。因此，沒有氣腹不能除外消化道穿孔，但存在氣腹不一定全是穿孔，可能是縱隔氣腫或腹腔產氣菌感染所致，胸腹部聯合攝片有特殊意義[16-17]。另外，腹部X 線平片發現游離氣體診斷消化道穿孔的陽性率只有63%，為提高診斷率，可以借助其他廣泛的影像技術[18-21]。超聲檢查可見病變部位小腸腸壁有不同程度局限性增厚、腫脹、回聲減低，呈“雙層”壁，多呈節段性跳躍式分布。該段腸腔相對狹窄、變細，腸壁蠕動明顯減弱，腹腔內腸系膜淋巴結明顯腫大，呈集群串珠樣分布。同時超聲可重復多次追蹤復查，動態觀察患者病情變化和治療效果，及時把握手術時機[22-23]。腹部CT 診斷腸穿孔準確率高達82%～90%，特別是與胃腸道壁有關的感染性或炎性、腫瘤性或創傷性的患兒，加碘靜脈造影劑可以幫助檢測病理[19]。多層螺旋CT 通過特定的空氣分布（門靜脈周圍空氣和膈下空氣）和強預測因子（灶壁缺損和腹水）準確預測腸穿孔部位,從而改變治療計劃[24]。因此，影像學研究對早期診斷ANE 和發現腸穿孔至關重要，并可提供有關穿孔部位和損傷程度的重要信息。通過仔細評估腸壁的增強模式、所涉及的腸管長度、腸壁增厚的程度和損傷部位，為縮小鑒別診斷提供重要線索[19]。

目前ANE 治療以非手術抗休克為主，配合全身支持治療，早期聯合使用抗生素，糾正水電解質平衡紊亂，解除中毒癥狀，積極防止其他并發癥的發生。有學者采用Welchii 桿菌抗毒血清4 200～8 500 U 滴注治療本病，取得較好療效[10]。未來可對此方法展開進一步研究，以盡早對該病做出預防。剖腹探查術治療ANE 的目的包括控制感染，切除壞死腸管及盡可能保留足夠長度的腸管。根據腸管病變程度和范圍，專家共識是局灶型病例應首選壞死腸管切除+腸造瘺術，個別全身情況穩定的局灶型病例可行壞死腸管切除+Ⅰ期腸吻合術；對于多發病灶型病例首選單純性近端小腸造瘺術[12]。該病例中，探查發現小腸自空腸起始部3 cm 至遠端小腸約100 cm 范圍可見25 處穿孔，遠端小腸至回盲部尚余90 cm腸管血運良好，未見穿孔。由于病變腸管過長，考慮完全切除易致短腸綜合征，遂逐個修補穿孔腸管，且遠端腸管血運良好，于最遠端穿孔腸管處行單孔造瘺術。對于回腸末端造瘺，經2～3 個月的適應期，回腸末端可部分結腸化，患兒可耐受長期造瘺，一般3～6 個月后行關瘺術[13]。但該患兒在造瘺術后39 d，因食欲差2 d 伴尿少再次入院。可能與小腸造瘺造成患兒營養不良，免疫力降低有關，出現了術后并發癥[25]。因此在造瘺術后45 d 被迫進行了關瘺術。術后6 d 給予逐步進食，22 d 后患兒順利出院。總之，手術方式的選擇應針對不同患兒制定個性化的治療方案，在保證治療效果的基礎上最大程度降低并發癥的發生。

ANE 是一種可能與Welchii 桿菌感染有關的腸道急性炎癥，因腸管范圍、病變部位不同，臨床癥狀和體征輕重不一，又缺乏特異性診斷手段，故早期易誤診。由于早期治療不力，后期病情變化多樣，當有明顯腹膜炎或腹部X 線平片有陽性表現及腹腔穿刺有陳舊性液體或血性液體時，患者已多有腸壞死和中毒性休克。中毒性休克不但掩蓋了腹腔內急性病變的存在，而且易導致多臟器衰竭和DIC 的發生，增加了診斷和治療的困難。事實上，如不經過手術治療，正確診斷該病是極其困難的，尤其對于沒有血便者。盡管如此，在臨床工作中注意以下幾點有助于早期診斷：（1）對突然腹痛、腹瀉、血便、發熱癥狀者，首先應考慮ANE 的可能性。（2）白細胞總數顯著升高，而又難以以目前的癥狀、體征解釋。（3）腹腔穿刺不應滿足一次穿刺的結果，應密切觀察腹部體征的變化，必要時反復、多點穿刺。（4）無手術史的腸梗阻癥狀伴稀水樣便或膿血便。（5）應作常規肛診檢查，了解有無血便情況。（6）綜合分析輔助檢查結果與臨床癥狀及體征，動態觀察病情變化，擴展診斷思路，特別是治療后癥狀改善不明顯者。對診斷不明確而又有手術指征者，及時行手術探查在診治中具有指導意義。