分析病案首頁中診斷填寫存在的問題及措施

尹向娟

病案首頁屬于整份病案當中的必不可少的部分，其是可以有效表現患者的綜合情況，為病案信息最突出和重要的部分，其中診斷屬于疾病分類報表的主要內容之一，也是有效表現醫院醫療質量的依據。病案首頁當中診斷填寫的準確度和完整性，和醫療質量有著直接的聯系。但是部分臨床醫師沒有有效了解《國際疾病分類》的有關知識，使其在填寫病案首頁中診斷時，出現了許多的差錯，導致病案首頁的數據統計出現錯誤，甚至對編碼員對疾病分類編碼工作也產生了影響。我院自實施電子病案管理以來，雖取得了一些成效，但是通過研究病案首頁填寫的情況，分析病案首頁中診斷填寫存在的問題，確定針對性的處理對策，對提高疾病分類編碼工作效率具有重要的作用。現分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇醫院2017年7月—2019年9月的1 125份住院病案進行研究，按照主管醫師是否進行病歷書寫規范及《國際疾病分類》有關知識培訓進行劃分，將其分成兩組，進行培訓的550份為觀察組，沒有進行培訓的575份是對照組。

1.2 方法

對1 125份病案進行分析，并且按照有關住院病案首頁數據填寫質量規范的要求，進行確定每份病案首頁的情況，了解其存在的問題，最后總結出最突出的問題。

1.3 統計學處理分析

本次實驗的數據主要采用統計軟件SPSS 20.0進行處理。計數資料采用（%）表示，兩組之間的比較，使用χ2檢驗，P＜0.05，表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 對比病案填寫缺陷情況分析

觀察組當中存在缺陷的有13例，其比例有2.36%（13/550）；對照組存在缺陷的有71例，其比例有12.35%（71/575）。兩組之間差異具有統計學意義（χ2=40.558，P=0.000）。

2.2 病案總缺陷率構成情況分析

在本次選擇的病案當中，出現診斷填寫缺陷的數量為84份，其比例為7.47%，其中診斷漏診的比例最高，其比例為47.62%，接著是關診斷分解書寫，其比例是25.00%，見表1。

3 討論

衛生組織對病歷使用單一原因探析，在患者具有一種或者兩種以上的疾病的時候，需要選擇某個主要狀況實施分類統計。所以病案首頁的診斷填寫的準確度會導致統計報表結果受到影響，而且也會使醫院的醫療質量遭受影響[1]。現在臨床醫生對主要診斷沒有較高的關注，因此在填寫上容易出現許多的錯誤，不利于病案首頁的合理應用[2]。本次研究當中，可以觀察組當中存在缺陷的有13例，其比例有2.36%（13/550）；對照組存在缺陷的有71例，其比例有12.35%（71/575）。兩組之間差異具有統計學意義。因此需要進行針對性改變，解決其中的問題，才能使病案首頁的信息更加準確和規范。

3.1 病案首頁中診斷填寫缺陷

在本次研究當中，病案首頁較為常見的診斷填寫缺陷有以下幾個部分：有關診斷分解書寫出現的次數最高，其比例為25.00%。通常是在《國際疾病分類》當中，存在一個疾病或者兩個疾病同時存在的時候，不能采用分開編碼，需要采用合并編碼。例如在遇到高血壓合并冠心病的時候，不能將其分開，寫成冠心病、高血壓，需要按照要求規范填寫。同時診斷不夠規范的比例為5.95%，例如消化道出血等疾病沒有準確寫出具體部位等；主要診斷選擇錯誤的比例也比較高，其比例為11.91%，例如在遇到2型糖尿病伴腎病患者的時候，醫生常常會將2型糖尿病當做主要診斷；醫生習慣寫妊娠胎數（G）、產次（P）、主要診斷與主要手術操作不夠符合的情況也比較多，其比例為9.52%，例如診斷為子宮平滑肌瘤，但是手術卻寫為卵巢切除術，診斷和手術明顯不符。另外其它診斷漏診率的比例最高，其比例高達47.62%，例如經常病理結果沒有寫出準確的診斷，而且一些患者的并發癥沒有完整寫出等。這些首頁填寫出現的錯誤均會導致疾病分類編碼受到影響，進而使編碼工作無法順利進行。

表1 病案填寫缺陷情況分析

3.2 處理病案首頁信息缺陷的有效措施

3.2.1 加強病案首頁信息填寫的培訓 醫生需要參加《國際疾病分類》等知識的培訓教育，并且進行了解醫生對《國際疾病分類》內容的掌握情況，然后按照調查結果進行針對性培訓，并且將其制作成手冊，讓醫生進行查看和記憶，有助于其減少填寫失誤[3]。并且對于實習生在其正式工作之前，需要對其進行《國際疾病分類》等內容的培訓，使其可以規范填寫，以免出現錯誤。編碼人員在進行編碼的時候，如果看到錯誤，則需要盡快和醫生進行聯系，及時將錯誤解決，保證填寫的正確[4]。

3.2.2 提高對病案質量的重視程度 病案首頁信息屬于醫院當中重要的資料，而且也是進行醫療數據統計的重要部分，病案首頁診斷與醫療費用有著直接的聯系。隨著新醫保政策的出現，首頁診斷的信息不僅影響到患者的治療費用，還影響到醫院的醫療質量和效益[5]。而且病案首頁診斷可以有效表現出醫生的診斷水平和醫院的管理水平，因此需要按照要求正確進行填寫，所以需要按時進行組織醫生進行學習，使其可以了解病案首頁信息正確填寫的重要性，引導其在工作當中，需要按照要求進行規范填寫，促進病案信息準確度的大幅度提升[6]。

3.2.3 加強醫院編碼人員培訓 在醫院當中，管理人員需要每隔一段時間進行舉辦編碼和書寫專業的講座，由病案質控專家進行講述相關的知識和技巧，可以使醫生受到啟發，在工作當中改正自身錯誤的書寫習慣，而且需要按照要求進行填寫，減少錯誤的出現[7]。另外也可以提升臨床醫生之間、編碼人員之間聯系，互相進行交流，幫助彼此更好地完善病案首頁信息，提高病案首頁信息的準確度[8]。

3.2.4 制定有效的監查制度和獎懲制度 按照各個科室的工作情況，提出針對性的診斷書寫要求，并且制定對應的管理制度，然后將其應用于各個科室的工作當中[9]。并且需要設置對應的監查小組，每個月需要進行檢查醫生所的填寫的病案首頁，確定其中是否出現問題。如果發現問題需要將其集中羅列，在各個科室當中通報，使醫生可以意識到病案首頁的重要性，進而提高工作的負責任程度[10]。另外，需要制定獎懲制度，使各科室的醫生的填寫熱情得到提升，并且積極按照要求進行填寫，有助于提高填寫的正確程度。并且監查小組需要每個月在進行病案抽檢之后，評定出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級病歷，使填寫的情況和醫生的獎勵和職稱進行聯系，有利于醫生進行規范準確填寫。

3.2.5 做好病案首頁的環節質量控制 在醫院實施病案首頁電子化管理之后，病案室可以安排專門的人員進行檢查每份病案首頁，在了解到突出問題之后需要盡快將其反饋給主管醫生，盡快進行改正[11]。對于普遍出現的問題，需要將其及時反饋給科室主任，然后進行全科病案討論，確定針對性的標準，使病案首頁可以按照統一的標準進行填寫，有助于提高填寫的規范性[12]。另外對于比較常出現的問題，需要針對性提出，要求醫生進行改正。而病案管理人員也需要進行針對性教育，使編碼員不僅需要有相關的醫學知識，還需要積極進行學習，使自身的知識可以適應醫學的發展。對于有需求的人員，可以要求參加醫學繼續教育，積極和醫生進行溝通[13]。在遇到病案首頁信息問題的時候，需要進行溝通，改正其中的錯誤，保障病案首頁的準確度。

綜上所述，在病案首頁中診斷填寫當中，有著比較高的錯誤率，其中診斷漏診的比例最高，因此對其采用針對性的解決方法。如可以通過對醫生病案書寫知識進行培訓、加強病案書寫質量的控制、完善病案信息填寫的管理等措施，使信息填寫可以保持準確。