PFNA治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折的手術技巧與療效分析

阮良峰 陳錦鵬 黃池分 馬小珍

作為一種以中老年人為高發群體的常見骨折，股骨粗隆間骨折，又稱股骨轉子間骨折，系指股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的骨折，股骨粗隆間部是老年骨質疏松的主要部位，骨質強度降低，很容易發生骨折[1-2]。骨質疏松性股骨粗隆間骨折的病因可分為內因與外因2種類型，其中，內因為骨質疏松，外因為來自車禍、摔倒等因素的外力作用。目前臨床針對這種疾病，主要采取手術治療方案。為了分析股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）的價值，本研究將73例患者作為研究對象進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2016年1月—2019年12月收治的73例骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者為研究對象。隨機分成對照組（36例）和觀察組（37例）。對照組男20例，女16例，年齡（78.1±6.4）歲。觀察組男26例，女11例；平均年齡（79.2±5.3）歲，兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。入選標準：所有患者經X光片檢查確診為股骨粗隆間骨折，且均為單純閉合新鮮骨折，年齡高于60歲，患者或家屬知情同意簽署知情同意書，研究經醫院倫理委員會批準；排除標準：排除伴有神經、血管損傷患者；髖關節炎、髖臼發育不良患者；嚴重的心血管、肝腎等疾病患者。

1.2 方法

對照組行常規股骨近端鋼板內固定手術治療，硬膜外麻醉，在患者股骨大粗隆的頂部做一切口，對骨折處進行復位和牽引，骨折處用鋼板固定，骨折復位滿意后用生理鹽水沖洗，將手術切口切口縫合；觀察組行牽引床下手法閉合復位PFNA內固定術治療，觀察組具體步驟如下：骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者入院后，給予患者完善相關術前檢查，明確診斷后，常規給予患者消腫、牽引、制動等處理，待患者患肢消腫且病情進入穩定期時，行牽引床下手法閉合復位PFNA內固定術治療。麻醉生效后，患者于牽引床上取仰臥位，于C型臂X線機引導下，保持患肢內收、內旋位，患肢與軀干軸線夾角10°～15°體位，給予粗隆間骨折牽引手法復位，經C臂機檢查確認復位效果滿意后，常規消毒鋪巾，于患者股骨大粗隆頂點尖端上方1 cm處，向近端沿縱向方向作一4 cm切口，逐層分離皮膚及皮下組織至骨面，手指可觸及股骨大粗隆頂端。于股骨大粗隆頂端前三分之一稍偏外處，開髓，于C型臂X線機引導下置入導針，以導針為中心，以空心鉆頭進行擴髓操作，向髓腔內置入PFNA主釘，參照C臂機透視結果調節PFNA主釘深度，直至螺旋刀片置入時充分貼近患者的股骨矩。使用側方瞄準器，經保護套筒向患者關節面置入股骨頸導針，經測距確定股骨頸導針位于患者關節面下10 mm處。向標記深度位置置入解鎖螺旋刀片，并對其進行鎖定處理。于正側位條件下，以C型臂X線機透視PFNA內固定效果，確認效果滿意后，置入遠端鎖定與近端帽釘。沖洗創面，置管引流，逐層縫合傷口。

表 1 兩組手術指標（）

表 1 兩組手術指標（）

組別 例數 術中出血量（mL） 手術時長（min）對照組 36 216.39±24.18 103.44±12.19觀察組 37 114.22±20.09 71.36±11.35 t值 - 19.28 10.73 P值 - ＜0.05 ＜0.05

表 2 兩組并發癥發生率[例（%）]

1.3 觀察項目

術中出血量、手術時長；并發癥發生率：包括下肢深靜脈血栓、傷口感染、肺部感染等。

1.4 統計學方法

以SPSS 21.0軟件為統計工具。計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標

見表1。觀察組術中出血量、手術時長少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 并發癥發生率

見表2。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

在人體解剖結構中，股骨是主要的承重骨骼，當股骨粗隆部位發生骨折后，骨折患者的活動功能及日常生活均將受到明顯影響[3]。選擇適宜的方法進行治療是改善骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者預后的關鍵。常規股骨近端鋼板內固定內固定術用于骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者，效果尚可，但并發癥不少，影響愈后。

骨質疏松性股骨粗隆間骨折行PFNA治療時，應重視以下手術操作技巧：（1）牽引床復位放置體位：牽引達到頸干角合適位置；內旋使得髕骨朝天，身體和患肢均向健側傾斜成角10°～15°，便于術中操作。（2）入釘點的選擇。這個入釘點一定是非常準確，在正位像上，是大粗隆頂點，在側位像上，在大粗隆是中前三分之一。（3）擴髓。假如入釘的區域就是這個骨折區的話，務必要用開髓鉆高速慢進，股骨粗隆外側壁施加頂壓技術，則能產生理想的自然入釘的通道。否則，如擴髓鉆快速進，會把大粗隆骨折塊給擠爆開。（4）尖頂距（TAD）。股骨頸螺旋刀片在正位上，一定平行它的中軸，置于股骨頸中下1/3靠近股骨距位置處；側位上，一定在中軸上。螺旋刀片尖端在正側位片上與股骨頭縱軸線上頂點的距離之和小于25 mm。（5）髓內釘選擇技巧。PFNA中使用的髓內釘主要包含較粗、較細2種規格，其中，較細髓內釘的使用安全性較高，而較粗髓內釘則可充分保障患者骨折部位的力學穩定性。但在使用這類髓內釘進行治療時，為避免造成骨折延遲愈合，術中應確保各項操作合理，且骨折患者的擴髓較為充分[4-7]。

股骨近端髓內釘固定（PFNA）治療是一種微創的手術治療方法[8-10]。與傳統動力髖螺釘髓外鋼板固定治療相比，PFNA治療的優勢在于：（1）生物學穩定性良好。骨質疏松性股骨粗隆間骨折行PFNA內固定，力臂較短，且屬于中心型固定，充分滿足患者的生物力學穩定性要求，能加速患者骨折部位的恢復[11]。相對于不穩定型股骨粗隆間骨折，是一種理想的內固定物。（2）固定確切牢固且降低骨丟失。PFNA的四邊形螺旋刀片的使用可保障骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者局部骨質的填壓效果，有效降低患者的骨丟失量。可牢固固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉。防止內側支撐缺失后骨吸收導致的塌陷、內翻畸形、切出股骨頭等并發癥[12-13]。（3）安全性高。相對于動力髖螺釘髓外鋼板固定治療而言，股骨近端髓內釘治療的手術切口較小，患者術中出血量較少[14]。由于股骨粗隆間骨折患者的術后并發癥發生率與手術創傷、手術時長息息相關[15-16]，因此，可認為，這種治療方法可充分保障骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者的治療安全性。

綜上所述，股骨近端髓內釘固定（PFNA）治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折，療效確切，安全性高，并發癥少，功能恢復快，尤其是在中老年人骨質疏松性股骨粗隆間骨折的手術治療中是近年來的主要選擇。