探究后顱窩小骨窗顯微術(shù)治療小腦出血的效果

宋近林

高血壓腦出血疾病中，高血壓小腦出血占比為10.00%。近些年來(lái)，隨著高血壓腦出血發(fā)病率增高，高血壓小腦出血在臨床更為常見(jiàn)。因患者后顱窩容積偏小，代償空間限制，對(duì)臨床出血量較多患者而言，往往會(huì)加重病情進(jìn)展，且預(yù)后程度較差，短時(shí)間會(huì)引起呼吸、循環(huán)衰竭并引起患者死亡[1]。對(duì)出血量較大或破入室者，會(huì)引起腦水腫及腦積水等，腦干受壓明顯，增加枕骨大孔疝等并發(fā)癥發(fā)生[2-3]。因此，對(duì)小腦出血量較大患者，采取單純內(nèi)科治療干預(yù)，臨床療效不佳，需接受外科術(shù)式治療[4-5]。研究表明[6]，對(duì)小腦出血明確手術(shù)指征，應(yīng)當(dāng)盡早積極開(kāi)展手術(shù)治療，即使術(shù)前合并呼吸急促，雙側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，仍然不輕言放棄。傳統(tǒng)后顱窩開(kāi)顱血腫清除術(shù)作為常見(jiàn)手術(shù)方式，文章就對(duì)傳統(tǒng)治療、微創(chuàng)手術(shù)治療情況如下分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取本院2017年1月—2018年12月收入高血壓性小腦出血患者總計(jì)36例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各18例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入對(duì)象均合并高血壓病史，經(jīng)CT掃描后合并小腦出血大于10 mL，伴有昏迷、意識(shí)障礙；（2）經(jīng)患者家屬同意后，并簽訂知情同意書(shū)；（3）可耐受手術(shù)者、無(wú)凝血障礙者；（4）本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他因素引起出血（腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等）；（2）合并中風(fēng)病史。對(duì)照組中男10例，女8例，年齡42～78歲，平均（56.5±4.2）歲，觀察組中男11例，女7例，年齡43～79歲，平均（57.5±3.9）歲，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組接受傳統(tǒng)開(kāi)顱治療，接受傳統(tǒng)后顱窩開(kāi)顱，對(duì)血腫位于小腦蚓部者，采取正中直切口，位于皮膚切口上至枕外隆突上3 cm下達(dá)C5棘突水平，血腫位于小腦半球者，采取血腫側(cè)倒鉤狀切口，將雙側(cè)枕骨充分暴露出來(lái)，做直徑大小為5～6 cm枕骨骨瓣，下達(dá)枕骨大孔，必要時(shí)將C1椎弓后緣咬開(kāi)，“Y”字形將后顱窩硬膜切開(kāi)，直視狀態(tài)下沿著血腫進(jìn)入腦室破口，清理四腦室內(nèi)血塊，充分止血，術(shù)后嚴(yán)密縫合硬膜，依據(jù)血腫清除術(shù)后腦壓情況必要時(shí)接受骨瓣減壓。對(duì)照組采取后顱窩小骨窗開(kāi)顱血腫清除，術(shù)后依據(jù)CT將血腫位置顯示出來(lái)，與相應(yīng)體位位置最近處做一長(zhǎng)約6～8 cm直切口，切開(kāi)皮膚肌肉后，在血腫相應(yīng)枕骨位置上，做直徑為2.5～3.0 cm小骨瓣，切口硬膜，應(yīng)用顯微鏡從血腫最近處小腦腦溝進(jìn)入血腫腔，并進(jìn)行血腫清除，血腫破入腦室者，沿著腦室破口清除四腦室內(nèi)血塊，鏡下觀察是否清除干凈，充分止血，縫合硬膜，復(fù)位小骨瓣，逐層縫合肌肉及皮膚。對(duì)術(shù)前血腫破入腦室系統(tǒng)引起梗阻性腦積水、后顱窩血腫量較大血腫清除術(shù)后，后顱窩壓力仍然較高患者，同側(cè)位置上腦室后開(kāi)展后角穿刺引流術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組手術(shù)手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間以及平均住院時(shí)間比較。并對(duì)兩組術(shù)后6個(gè)月日常生活能力量表（activities of daily living，ADL）[7]分級(jí)情況比較，分為I級(jí)：完全依賴他人；II級(jí)：日常生活需要一定幫助；III級(jí)：日常生活需要幫助，基本自理；IV級(jí)：基本自理；V級(jí)：自理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間比較

觀察組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后6個(gè)月預(yù)后ADL分級(jí)情況比較

兩組術(shù)后6個(gè)月患者ADL分級(jí)情況中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

小腦出血常見(jiàn)部位以小腦半球齒狀核附近、小腦半球上部為主，小腦蚓部出血量較少。是出血血管上以小腦上動(dòng)脈發(fā)出供應(yīng)齒狀核動(dòng)脈分支破裂所致，同時(shí)部分來(lái)源于小腦后下動(dòng)脈[8]。當(dāng)患者長(zhǎng)期處于血壓升高狀態(tài)或合并誘因存在，會(huì)引起腦血管破裂出血。后顱窩位置容積因較小且代償空間限制，一旦出血會(huì)破入四腦室形成梗阻性腦積水，引起枕骨大孔疝危急患者生命[9]。

表1 兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間比較（）

表1 兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間比較（）

組別 手術(shù)出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 平均住院時(shí)間（d）觀察組（n=18） 138.56±15.56 166.12±21.65 15.12±1.59對(duì)照組（n=18） 248.65±15.12 214.58±22.65 17.09±1.69 t值 21.528 6.562 3.602 P值 0.001 0.001 0.001

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月預(yù)后ADL分級(jí)情況比較 [例（%）]

文章研究指出，對(duì)高血壓小腦出血患者采取后顱窩小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療，經(jīng)治療結(jié)果顯示，患者住院時(shí)間、失血量及手術(shù)時(shí)間縮短，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)兩組ADL分級(jí)情況比較上，兩種術(shù)式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果進(jìn)一步得出，上述術(shù)式開(kāi)展中，療效與傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)式一致，但對(duì)患者局部創(chuàng)傷小，能縮短住院整體所需時(shí)間，促進(jìn)病情康復(fù)[10]。小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)實(shí)施中，在顯微鏡直視下清除血腫，術(shù)中操作照明好，術(shù)野清晰，減少對(duì)正常腦部組織及血管損傷，整體止血效果顯著，能清除血腫基礎(chǔ)上并減輕顱內(nèi)壓。田春雷等[11]研究指出，小骨窗開(kāi)顱顯微術(shù)式應(yīng)用上，將常規(guī)術(shù)式優(yōu)勢(shì)發(fā)揮出來(lái)，能及時(shí)清理病灶并達(dá)到止血目的，在此基礎(chǔ)上，作為一種微創(chuàng)術(shù)式，能克服傳統(tǒng)術(shù)式缺點(diǎn)。因此，后顱窩小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)應(yīng)用，作為一項(xiàng)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且術(shù)后療效顯著術(shù)式[12-13]。

綜上所述，高血壓性小腦出血患者，采取后顱窩小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)能縮短術(shù)式出血量及手術(shù)時(shí)間，縮短住院時(shí)間，對(duì)患者損傷程度偏小，適用于臨床。