兩種局麻聯合小劑量靜脈麻醉在支氣管鏡的應用

彭明珠 黃鴻波 郭偉峰

可彎曲支氣管鏡（以下簡稱支氣管鏡）檢查術是呼吸系統疾病臨床診斷和治療的重要手段，并已在臨床廣泛應用[1]。 支氣管鏡術前良好的麻醉是保證檢查順利進行，降低風險的重要環節[2]。過去我們單純采用局部麻醉進行支氣管鏡檢查，未能達到理想的麻醉效果，支氣管鏡對患者鼻腔、聲門、氣管壁的機械刺激所造成的不適感及可能出現的并發癥使得氣管鏡室醫護一直在尋找一種可以讓患者在清醒狀態下配合檢查，保留必要的咳嗽反射又能減輕痛苦的麻醉方式。由于麻醉師的缺乏，未能入駐支氣管鏡室，無法開展類似于無痛胃腸鏡的麻醉，為此，我們探討沒有麻醉師參與監護管理的情況下，分析采用2%利多卡因霧化吸入及環甲膜穿刺法兩種局部麻醉的基礎上聯合加用小劑量咪達唑侖+舒芬太尼靜脈麻醉的可行性及安全性，以期達到滿意、安全的麻醉效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2018年6月—2019年3月入住我院呼吸與危重癥醫學科病房并行支氣管鏡檢查的患者90例。入選標準：（1）符合支氣管鏡檢查的適應癥；（2）均為首次接受此項檢查的患者。排除標準：（1）排除支氣管鏡檢查的禁忌癥；（2）鎮靜鎮痛藥物長期服用史、嗜酒史；（3）利多卡因、舒芬太尼、咪達唑侖過敏史；（4）慢性阻塞性肺病；（5）呼吸衰竭；（6）肝腎功能不全；（7）精神病史。根據隨機數字表將90例患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組45例，其中男32例，女13例；年齡31～82歲，平均（59.4±6.5）歲，采用2%利多卡因霧化吸入及環甲膜穿刺兩種局麻，加用小劑量靜脈麻醉后行支氣管鏡檢查。對照組45例，其中男30例，女15例；年齡27～79歲，平均（58.2±5.9）歲；采用上述兩種局麻后，靜脈注射0.9%氯化鈉5 mL后行支氣管鏡檢查；兩組患者均進行活檢及支氣管肺泡灌洗。觀察組檢查時長為（18.3±6.6）min，對照組為（19.2±7.3）min。比較兩組患者年齡、性別、體重、檢查項目及檢查時間長短差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組接受支氣管鏡檢查的原因見表1。本研究經福建醫科大學附屬泉州市第一醫院倫理委員會批準（倫理編號：[2017]泉一倫理審字第（101）號），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 術前準備

術前常規行心電圖、出凝血時間、血常規、傳染病四項、肺部CT檢查。術前禁食4小時，2小時禁水，建立靜脈通道常規備齊搶救器械與藥品。

1.3 方法

向患者介紹麻醉方法、檢查過程及術中配合的注意事項，以減輕其緊張感。所有患者均選擇經鼻腔進鏡，麻醉后均予鼻導管吸氧2 L/分，接PM600心電監護儀監測心電、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度，由從事氣管鏡操作5年以上的同一醫師采用BF-1T260型（Olympus，Japan）支氣管鏡進行檢查。觀察組采用2%利多卡因（生產廠家：天津金耀藥業有限公司；國藥準字：H12021000；規格：5 mL）5mL霧化吸入后，用5 mL注射器抽取2%利多卡因2 mL連接5號小兒頭皮針進行環甲膜穿刺。甲狀軟骨下緣與環狀軟骨弓上緣間便是環甲膜[3]。患者取仰臥位，持頭皮針90度刺入有落空感后，回抽空氣證實在氣管內，囑患者屏氣緩慢注入，之后緩慢靜脈注射小劑量舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字：H20054171；規格：50 ug）0.1 ug/kg和咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司；國藥準字：H10980025；規格：10 mg）0.04 mg/kg（年齡大于60歲患者酌減）后，以奧布卡因凝膠潤滑鼻腔及鏡體，患者處于清醒配合狀態開始支氣管鏡檢查，術中根據患者反應情況追加利多卡因。對照組采用上述兩種局麻后靜脈注射0.9%氯化鈉（生產廠家：福建太平洋制藥有限公司；國藥準字：H35020612；規格：100 mL）5 mL后，以奧布卡因凝膠潤滑鼻腔及鏡體，開始支氣管鏡檢查，進入左右主支氣管各注入2%利多卡因1～2 mL，活檢時再注入1～2 mL，術中根據患者反應和檢查時長再適當追加。2%利多卡因的用量成人限制在6～7 mg/kg。

1.4 觀察指標

對患者、記錄者及支氣管鏡操作醫生設盲。由專人記錄兩組患者檢查前、支氣管鏡過聲門進入主氣道時、活檢及肺泡灌洗時心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、呼吸（respiration，RR）變化的最高值及脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation，SPO2）的最低值；專人統計利多卡因耗藥量；支氣管鏡醫生通過5級李克特量表對兩組患者術中配合程度進行評價；內容包括：能否順利過聲門（5分表示聲門開放良好、進鏡順利，1分表示聲門開放困難并有惡心反射）、術中咳嗽程度（5分表示術中無咳嗽，1分表示連續劇烈嗆咳，甚至中斷檢查）及躁動情況（5分表示安靜配合，1分表示躁動不安，甚至用手亂抓鏡體），分值越高配合程度越好。檢查后10分鐘由支氣管鏡專職護士指導患者匿名填寫問卷調查表并當場收回，問卷內容采用李克特4點量表評價兩組患者主觀不適感，包括：鼻咽部疼痛不適、胸悶憋氣、頭暈乏力、不良回憶（沒有4分，輕度3分，中度2分，嚴重1分），分值越低患者的不適感越強烈；對如病情需要是否愿意接受再次檢查作為兩組患者的滿意度進行評價；包括：完全同意5分，同意4分，不確定3分，不同意2分，完全不同意1分，分值越高患者滿意度越高。

1.5 統計學處理

運用SPSS19.0.0 for windows統計軟件進行分析。計量資料（）表示，組間比較采用單因素方差分析，并作LSD法兩兩比較。計數資料采用R×C表χ2檢驗，因多個格子的理論頻數小于5，故全部采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者 SBP、HR、RR 、SPO2比較

兩組患者術前SBP、HR、RR、SPO2比較差異無統計學意義（SBP：t=0.246，P=0.621；HR：t=0.014，P=0.907；RR：t=0.481，P=0.49；SPO2：t=0.441，P=0.508）；兩組在支氣管鏡過聲門進入主氣道時SBP及HR均升高，RR加快，對照組升高得更顯著（與觀察組比較，SBP：t=60.934，P=0.000；HR：t=131.632，P=0.000；RR：t=154.422，P=0.000）；觀察組在活檢及肺泡灌洗時SBP、HR及RR基本回到術前水平，檢查過程呼吸平穩；對照組在活檢及肺泡灌洗時SBP、HR及RR仍高于術前水平，與觀察組比較（SBP：t=38.038，P=0.000；HR：t=21.913，P=0.000；RR：t=91.544，P=0.000）；兩組患者在過聲門進入主氣道時SPO2均有所下降，觀察組下降更明顯（與對照組比較t=14.408，P<0.001）。

2.2 兩組患者利多卡因總耗藥量比較

兩組患者利多卡因總耗藥量觀察組（9.8±0.8）mL，對照組（13.8±1.0）mL，t=20.953，P＜0.001，觀察組少于對照組。

2.3 兩組患者術中配合程度比較

兩組患者術中配合程度比較，過聲門時觀察組得5分者為38例，4分為4例，3分為3例；對照組得5分者為33例，4分為5例，3分為6例，2分為1例，兩組比較χ2=2.405，P=0.472。術中咳嗽情況觀察組得5分者為5例，4分為32例，3分為8例；對照組得4分者為15例，3分為17例，2分為11例，1分為2例，兩組比較χ2=28.255，p=0.000。術中躁動情況觀察組得5分者為32例，4分為10例，3分為3例；對照組得5分者為4例，4分為20例，3分為15例，2分為4例，1分為2例，兩組比較χ2=40.736，P=0.000。兩組患者在支氣管鏡過聲門時均較為順利，差異無統計學意義；在咳嗽及躁動程度方面觀察組顯著優于對照組（P=0.000）。

2.4 兩組患者主觀不適感比較

兩組患者主觀不適感比較，鼻咽部疼痛不適感觀察組得4分者為37例，3分為6例；2分為2例；對照組得3分為3例，2分為10例，1分為32例；兩組比較χ2=93.955，P=0.000。胸悶憋氣感觀察組得4分者為32例，3分為8例；2分為5例；對照組得4分者為2例，3分為8例，2分為25例，1分為10例；兩組比較χ2=55.633，P=0.000。頭暈乏力感觀察組得4分者為1例，3分為19例；2分為16例；1分為9例；對照組得4分者為40例，3分為5例，兩組比較χ2=82.351，P=0.000。不良回憶觀察組得4分者為35例，3分為7例；2分為3例；對照組4分者為2例，3分為12例，2分為20例，1分為11例；兩組比較χ2=61.250，P=0.000。對照組患者術中在鼻咽部疼痛不適、胸悶憋氣、不良回憶方面明顯多于觀察組（P=0.000）；觀察組在頭暈乏力方面明顯多于對照組（P=0.000）。

2.5 兩組患者滿意度比較

兩組患者滿意度比較，觀察組得5分者為20例，4分為21例，3分為4例；對照組得5分者為5例，4分為16例，3分為20例，2分為3例，1分為1例，兩組比較χ2=24.536，p=0.000。與對照組相比，觀察組滿意度更好。

3 討論

支氣管鏡檢查為一種有創的侵入性操作，強烈的刺激易使患者出現嗆咳 、憋氣、影響通氣功能，感覺極為不適，患者普遍存在緊張恐懼情緒，因此術前麻醉至關重要。國內大多數醫院在支氣管鏡操作時僅用局部麻醉，應用鎮靜、鎮痛藥物的并不多[4]。本研究中霧化吸入麻醉是應用壓縮式霧化器將利多卡因霧化成細微霧狀顆粒，患者由口腔吸入鼻腔呼出，藥物在鼻腔至各級支氣管粘膜沉積，但由于霧滴流速快，停留在咽喉和聲門中的藥量少，且吸入時受呼吸的影響，部分藥液彌散到空氣中，實際吸入呼吸道的藥量不足，因此我們加用環甲膜穿刺麻醉。環甲膜穿刺向氣管內直接注射利多卡因，吸收迅速，能將利多卡因直接作用于聲門、氣管后壁至隆突及左右分叉處，另外我們采用4.5號小兒頭皮針進行穿刺，刺激性較小，減少了穿刺后氣管內出血對檢查的干擾[5]。由結果可以看出兩組患者在支氣管鏡過聲門時均較為順利，可能是因為將這兩種粘膜表面局部麻醉結合起來能使鼻咽、聲門、主氣道粘膜及左右分支得到麻醉。但從表2可以看出對照組在入聲門及檢查中的心率増快、血壓升高，呼吸加快得更加明顯，生命體征波動較為明顯，且很多患者進鏡時仍感覺鼻甲疼痛，嗆咳，憋氣，甚至無法耐受而不能完成檢查，可見局麻仍難以消除緊張、恐懼心理以及對氣道黏膜的機械刺激交感神經興奮造成的心血管反應。

表1 兩組患者接受支氣管鏡檢查的原因（例）

表2 兩組患者SBP、HR、RR 、SPO2變化情況

為此觀察組在這兩種局部麻醉基礎上聯合靜脈注射小劑量咪達唑侖及舒芬太尼。咪達唑侖是一種典型的苯二氮卓類藥物，常用于手術前、麻醉誘導的鎮靜[6]。有抗焦慮、催眠和遺忘的作用，同時有語言交流和合作能力[7]。成人支氣管鏡檢查術應用指南推薦咪達唑侖為操作中清醒鎮靜的首選藥。舒芬太尼是一種鎮痛效能很強的鎮痛藥，鎮痛作用是芬太尼的5～10倍，與芬太尼相比對μ1受體（鎮痛）較μ2受體(呼吸抑制）有更好的選擇性，同時具有穩定循環的作用，能降低傷害刺激性反應，增加對呼吸道操作耐受性[8-10]。從表2可以看出觀察組在術中的HR、SBP、RR均保持在較為穩定的狀態，生命體征更平穩，說明小劑量的咪達唑侖聯合舒芬太尼對呼吸循環影響較小，可減少交感神經反射，并能有效維持血流動力學穩定；可以抑制咽喉及氣道的反射，從而減少嗆咳、躁動、胸悶憋氣感；不良回憶明顯少于對照組，接受再次支氣管鏡檢查的意愿更高，滿意度更好，說明咪達唑侖能緩解患者的緊張恐懼情緒，遺忘支氣管鏡檢查帶來的痛苦；而舒芬太尼的鎮痛作用，可以消除支氣管鏡進入鼻甲時帶來的疼痛感，二者聯合應用還有協同作用，減少了各自的用量。美國胸科醫師學會推薦阿片類藥物與苯二氮卓類藥物聯合應用，可對患者的耐受性產生協同作用，且可增強阿片類的鎮咳作用[11]。觀察組頭暈乏力較明顯，但休息后緩解，在入聲門時出現血氧下降較明顯，可能與咪達唑侖及舒芬太尼的不良反應有關，通過提高氧流量后，SPO2基本維持在95%以上。少量的鎮靜與鎮痛藥物可使患者維持在基本清醒狀態，對呼吸的影響很小，由非麻醉專業的臨床醫師實施亦很安全[12]。

從利多卡因的總耗藥量來看，觀察組的用量明顯少于對照組，說明小劑量鎮靜鎮痛藥的聯合應用可以減少利多卡因用量，從而減少利多卡因副作用。

需要注意的是對年老體弱及心肺功能不全患者，必須針對性的個體化給藥，酌情減少鎮靜鎮痛藥及利多卡因用量；有大量膿性分泌物患者慎用靜脈麻醉；對于咯血原因待查患者不宜用環甲膜穿刺麻醉，以免穿刺出血與出血病灶混淆；穿刺困難的肥胖患者也不宜用環甲膜穿刺麻醉。必須加強檢查前宣教，關心體貼患者，加強溝通，減輕緊張恐懼心理；術中必須常規吸氧，避免低察對象，按麻醉方式的不同將其分為兩組，予以硬膜外麻醉的43例產婦納入對比組；予以腰硬聯合麻醉的43例產婦納入研究組。比較兩組麻醉前、研究組麻醉后5 min、麻醉后10 min、麻醉后30 min及麻醉后60 min的視覺模擬評分法（VAS）評分及總產程時間、鎮痛起效時間、鎮痛維持時間。結果麻醉前，兩組的VAS評分無統計學差異（P＞0.05）；麻醉后，研究組麻醉后5 min、麻醉后10 min、麻醉后30 min及麻醉氧血癥發生；咪達唑侖及舒芬太尼具有一定的呼吸抑制作用，給藥速度必須緩慢，以確保安全。本研究只針對支氣管鏡檢查患者，對相對操作簡單的治療，如球囊擴張、凍融等也可以應用此法進行麻醉，但對氣道操作復雜的介入治療患者，不宜選用此法。

綜上所述，支氣管鏡檢查采用2%利多卡因霧化吸入加環甲膜穿刺這兩種局部麻醉基礎上，聯合小劑量咪達唑侖及舒芬太尼靜脈麻醉使患者在清醒狀態下較安靜地配合檢查，避免生命體征劇烈波動可能帶來的各種不良反應，對呼吸影響小，安全性較好，減輕了恐懼痛苦，解決部分患者無法合作的難題， 提高了患者的耐受性和滿意度，并且不需要麻醉師參與監護管理，可以由支氣管鏡室醫護獨立完成麻醉，但需注意把握適應證。