甲狀腺術后血鈣變化及低鈣血癥的高危因素分析

吳衛文 陳文曉 程健

[摘要] 目的 探討甲狀腺術后血鈣變化情況及低鈣血癥發生的高危因素。 方法 回顧性分析2018年1—12月在臺山市人民醫院行甲狀腺手術的80例患者資料。 收集包括患者年齡、性別、后仰頸長（胸骨柄上緣至甲狀軟骨切跡）、最大病灶直徑、手術入路（開放或腔鏡手術）、手術范圍（單側或雙側）是否再次手術，術中出血量、術前、術后第1、2、3、5天的血鈣值等。統計所有患者臨床數據并進行數據分析。 結果 ①80例患者中，33例（41.3%）患者術后第1天血鈣低于正常值，47例（58.8%）患者術后第2 天血鈣低于正常值，27例（33.8%）患者術后第3天血鈣低于正常值，13例（16.3%）患者術后第5天血鈣低于正常值。②在所有手術方式中，術后血鈣均較術前有所下降，其中以術后第2天最為明顯，術后第3天開始出現回升趨勢。在開放手術（t=26.968）及雙側甲狀腺切除（t=18.734 ）中，二者差異有統計學意義（P<0.05），但在腔鏡手術（t=0.666）及單側甲狀腺切除（t=0.949）中，術后第2天血鈣水平與術前相比差異無統計學意義（P>0.05）。③年齡（t=1.723）、性別（χ2=1.805）、最大病灶直徑（t=-1.223）、術中出血量（t=1.103）、手術入路方式（χ2=0.446）與患者術后低鈣血癥的發生差異無統計學意義（P>0.05），而后仰頸長（t=-8.008）、手術范圍（χ2=8.822）、是否再次手術（χ2=5.386）與術后低鈣血癥的發生差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 所有甲狀腺術后，血鈣值水平均較術前有所下降，以術后第2天最為明顯，存在一個先下降后回升的過程。甲狀腺術后低鈣血癥的危險因素是雙側甲狀腺切除、再次手術、后仰頸長。在存在低鈣血癥發生的危險因素時，術前談話時可提前著重強調低鈣血癥發生機會，術后可預防性補鈣治療。

[關鍵詞] 低鈣血癥;甲狀腺術后;高危因素

[Abstract] Objective To investigate the changes of blood calcium and the high-risk factors of hypocalcemia after thyroid surgery. Methods The data of 80 patients who underwent thyroid surgery at the People's Hospital of Taishan City from January to December 2018 were retrospectively analyzed. The collection included patient age， gender， back neck length （upper edge of sternal stem to thyroid cartilage notch）， maximum lesion diameter， surgical approach （open or laparoscopic surgery）， and surgical range （unilateral or bilateral） whether surgery was performed again， intraoperative blood loss， blood calcium values before and after surgery， 1， 2， 3， and 5 days. Statistics and analysis of clinical data of all patients. Results 1. Of the 80 patients， 33 （41.3%） patients had lower-than-normal blood calcium on the first day after operation， and 47 （58.8%） patients had lower-than-normal blood calcium on the second day after operation， 27 （33.8%） patients had serum calcium lower than normal on the third day after operation， and 13 patients （16.3%） had calcium lower than normal on the fifth day after operation.2. In all surgical methods， the postoperative blood calcium decreased compared with that before operation， and the most obvious was the second day after operation， and the recovery began on the third day after operation. In open surgery （t=26.968） and bilateral thyroidectomy （t=18.734）， the difference was statistically significant （P<0.05）， but in laparoscopic surgery （t=0.666） and unilateral thyroidectomy （t=0.949）， the blood calcium level on the second day after surgery was not statistically significant compared with that before surgery （P>0.05）. 3.Age （t=1.723）， gender（χ2=1.805）， maximum lesion diameter （t=-1.223）， intraoperative blood loss （t=1.103）， surgical approach （χ2=0.446） and postoperative incidence of hypocalcemia was not statistically significant （P>0.05）， and the length of the back neck （t=-8.008）， the scope of the operation（χ2=8.822）， whether to undergo surgery again（χ2=5.386） and postoperative hypocalcemia had a statistical difference in the occurrence（P<0.05）. Conclusion After all thyroid surgery， the blood calcium level has decreased compared with that before surgery， and it is most obvious on the second day after surgery. There is a process of decreasing first and then rising.The risk factors for hypocalcemia after thyroid surgery are bilateral thyroidectomy， reoperation， and long neck back.In the presence of risk factors for the occurrence of hypocalcemia， during the preoperative conversation， the opportunity for hypocalcemia can be emphasized in advance， and postoperative preventive calcium supplementation can be used.

[Key words] Hypocalcemia; Thyroid surgery; High risk factors

近年來甲狀腺結節的發病率不斷升高，國內的發病率約20.6%[1]，其中年輕患者比例逐年增大。甲狀腺手術在各級醫院開展較多。術后低鈣血癥是甲狀腺術后常見并發癥，其主要臨床表現血鈣降低引起手、足、口 周針刺樣麻木或抽搐。其近期可降低患者住院滿意度，增大醫患矛盾發生機會，遠期嚴重影響患者生活質量。目前主要治療手段以補充鈣劑及維生素D為主。該研究回顧分析2018年1—12月在臺山市人民醫院接受甲狀腺切除術的80例患者資料，探討良性甲狀腺疾病術后血鈣變化規律及低鈣血癥發生的高危因素，以期改進手術技巧，判斷術后低鈣血癥的高危人群，指導醫患溝通，并預判性采取相應措施，降低癥狀性低鈣血癥的發生率，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析在臺山市人民醫院接受甲狀腺切除術的80例患者資料。 臨床資料收集包括患者年齡、性別、后仰頸長（胸骨柄上緣至甲狀軟骨切跡）、最大病灶直徑、手術入路（開放或腔鏡手術）、手術范圍（單側或雙側）是否再次手術，術中出血量、術前、術后第1、2、3、5天的血鈣值等。

1.2? 診斷標準

根據該院正常值的參考范圍及相關文獻[2]，血鈣< 2.11 mol/L診斷為低鈣血癥。

1.3? 統計方法

采用 SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。其中計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 一般情況

該研究共納入80例患者，其中男性10例、女性70例;男女比例約1∶7;年齡18～78歲，平均年齡47.15歲;其中原發性甲狀腺功能亢進癥14 例（17.5%），橋本氏甲狀腺炎11例（13.8%）;結節性甲狀腺腫55例（68.7%）。初次手術75（91.3%）例，再次手術7 例（8.7%）;腔鏡手術12 例（15.0%），傳統開放手術68例（85.0%），單側甲狀腺切除20例（25.0%），雙側甲狀腺切除60例（75.0%）。

2.2? 術后低鈣血癥情況

80例患者中，33例患者術后第1天血鈣低于正常值，47例患者術后第2 天血鈣低于正常值，27例患者術后第3天血鈣低于正常值，13例患者術后第5天血鈣低于正常值。

2.3? 圍手術期血鈣變化情況

在所有手術方式中，術后血鈣均較術前有所下降，其中以術后第2天最為明顯，術后第3天開始出現回升趨勢。但在腔鏡手術及單側甲狀腺切除中，術后第2天血鈣水平與術前相比差異無統計學意義（P>0.05）。而在開放手術及雙側甲狀腺切除中，二者差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.4? 術后低鈣血癥相關因素分析

年齡、性別、最大病灶直徑、術中出血量、手術入路方式與患者術后低鈣血癥的發生差異無統計學意義（ P>0.05），而后仰頸長、手術范圍、是否再次手術與術后低鈣血癥的發生差異有統計學意義（P<0.05），見表2、3。

3? 討論

低鈣血癥是甲狀腺術后常見的并發癥之一，主要表現為手、足、口 周針刺樣麻木或抽搐，嚴重時危及生命。但其發生是一個復雜的，受多種因素影響的過程[4]。目前大多數學者認為甲狀旁腺功能減退可能是其主要原因[5]。由于甲狀旁腺素的檢驗復雜，無法在基層醫院廣泛開展，而血鈣檢驗方法簡單、便宜，同時最終引起患者不適癥狀的主要原因為血鈣的下降，故該研究選取血鈣水平為研究對象。既往研究發現低鈣血癥的發生率為1.6%～52%[6]。在該研究中，33例（41.3%）患者術后第1天出現低鈣血癥值，47例（58.8%）患者術后第2 天血鈣低于正常值，27例（33.8%）患者術后第3天血鈣低于正常值，13例（16.3%）患者術后第5天血鈣低于正常值。這與既往研究結果一致[7]。而在血鈣具體數值的研究上發現，所有手術方式術后血鈣水平均較術前有不同程度下降，其中以術后第2天最為明顯。但第3天血鈣水平逐漸回升。這與類似研究結果相同[8]。所以若術后第1天出現低鈣血癥者，術后第2天均應復查血鈣以了解及評估低鈣血癥的嚴重程度。同時應提前與患者做好溝通工作。由于術后常規補鈣可增加患者經濟負擔及泌尿系結石等風險，部分醫院患者出現癥狀性低鈣血癥表現后再予以補鈣等對癥支持治療情況。結合該研究結果，由于所有患者術后血鈣水平均會出現一個先下降后回升的過程，術后可常規予以預防性補鈣1～2次，并根據術后復查結果決定下一步補鈣方案。此法既能減少患者癥狀性低鈣血癥的發生機會，又不增加患者負擔，做到個體化治療。此法與部分同道觀點一致[9]。

該研究結果提示：再次手術、手術方式、后仰頸長均為術后低鈣血癥的危險因素。

再次手術時由于甲狀腺真被膜完整性的破壞、周圍疤痕粘連增加手術分離及甲狀旁腺辨認的難度，另外剩余甲狀旁腺個數及其供血情況的不確定性進一步升高損傷甲狀旁腺的可能性。既往研究發現甲狀旁腺誤切率約12%～28%[10]。該研究發現再次手術時，術后低鈣血癥的發生率較初次手術的機會升高，兩者差異有統計學意義（P<0.05）。此與其他文獻報道結論一致[11]。而減少甲狀旁腺誤切及缺血是降低甲狀腺術后低鈣血癥出現的有效保護手段[12]。目前大部分觀點認為降低甲狀旁腺損傷發生率的主要方法為細致的手術操作及豐富的手術經驗。術中甲狀腺精細化被膜解剖技術可為減少甲狀旁腺誤切及保留其血供提供有效支持[13]。同時亦有學者提出保留甲狀旁腺及部分周圍正常脂肪組織的區域保護法，認為此法可為甲狀旁腺保留有效的血供。

該研究中證實手術方式為術后低鈣血癥發生的其一危險因素，這與既往研究結論類似[14]。既往文獻研究報道發現只有約 48.0%～62.0%國人有4枚甲狀旁腺，但也存在約一半的人存在多于或少于4枚甲狀旁腺的變異。因此在該研究中行單側甲狀腺切除時，無論是開放還是腔鏡手術方式，雖術后血鈣水平均較術前有所下降，但兩者間差異無統計學意義（P>0.05）。而由于上甲狀旁腺位置相對固定，下甲狀旁腺位置變異較大，解剖位置多變，術中結扎上、下甲狀腺動脈均可導致其相應供血甲狀旁腺缺血。由此可認為，在行雙側甲狀腺切除術的患者中，由于甲狀腺切除范圍相對較大，出現甲狀旁腺損傷如誤切、鉗夾、牽拉及其出現血供障礙的機會必然增加。因此多數學者認同在行甲狀腺手術時應在確保存在1 枚功能完好甲狀旁腺的大前提下盡最大可能保留其他可能存在的甲狀旁腺及其血供的手術理念。

由于甲狀腺手術常常需要取頸部過伸位作為手術體位。而胸骨柄上緣及甲狀軟骨切跡為兩個容易辨認的解剖標志，該研究選取后仰時兩者間距離定義為后仰頸長并作為一個觀察指標。在研究過程中，發現后仰頸長是術后低鈣血癥發生的其一危險因素。其具體原因尚需進一步研究。相比頸長患者，頸短患者甲狀腺占位由于受縱向生長空間相對狹小影響，呈現出向橫向后生長趨勢。同時其頸部肌肉相對發達，常常需要持續用力拉鉤，手術操作空間維持相對困難，造成手術視野狹小及深邃，燈光效果差。

綜上所述，所有甲狀腺術后，血鈣值水平均較術前有所下降，以術后第2天最為明顯，存在一個先下降后回升的過程。甲狀腺術后低鈣血癥的危險因素是雙側甲狀腺切除、再次手術、后仰頸長。在存在低鈣血癥發生的危險因素時，術前談話時可提前著重強調低鈣血癥發生機會。術后可預防性補鈣治療并根據術后第1天血鈣情況決定下一步補鈣方案。術中應注意精細化被膜解剖、原位甲狀旁腺保留、按照“1+X”的原則，保留甲狀旁腺血供。

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（收稿日期：2020-02-05）