中藥復(fù)方聯(lián)合低鈣透析液對(duì)維持性血液透析患者高磷血癥鈣、磷的影響

賀 娟，段春鵬，高繼寧

（山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西太原030013）

高磷血癥常導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病及轉(zhuǎn)移性鈣化等并發(fā)癥，可以造成維持性血液透析患者心血管疾病發(fā)病率增加、死亡率升高，是影響血液透析患者生存質(zhì)量和生存時(shí)間的重要因素［1］。高磷血癥的目標(biāo)控制對(duì)改善患者的預(yù)后尤為重要。新型的磷結(jié)合劑碳酸鑭、司維拉姆雖能降低血磷，但價(jià)格較昂貴，在臨床仍限制使用。本研究初步評(píng)估了中藥聯(lián)合低鈣透析液對(duì)維持性血液透析患者高磷血癥的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 收集 2016 年2 月-2018 年 2月在我院血透室接受血液透析治療的患者56 例，透析時(shí)間均大于3 個(gè)月，透析前血磷＞1.78 mmol/L。其中男 30 例，女 26 例；年齡 30～70 歲，平均（48.0±3.2）歲。糖尿病腎病23 例，原發(fā)性慢性腎小球腎炎20 例，高血壓腎病11 例，痛風(fēng)性腎病2 例。患者接受維持性血液透析時(shí)間＞1 年。56 例患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為治療組28 例和對(duì)照組28 例。兩組病例一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較 （）

表1 兩組患者的一般資料比較 （）

組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） 病程（年）血磷水平（mmol/L）對(duì)照組 28 16/12 47.8±3.2 1.5±0.7 1.82±0.39治療組 28 13/15 49.0±3.1 1.6±0.8 1.90±0.28 t/χ2 1.32 1.86 0.86 0.76 0.45 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 入選患者均為高磷血癥透析患者，符合血液透析高磷血癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：透析前血磷＞1.78 mmol/L，檢查患者血清全段甲狀旁腺素150～300 pg/mL［2］。符合 5 期慢性腎臟疾病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜15 mL/min［3］。自愿參加本試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)者；近2 周內(nèi)未使用鈣劑、活性維生素D3。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 近3 個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)、創(chuàng)傷、急性感染、腫瘤及急性心腦血管事件者；嚴(yán)重肝功能損害、活動(dòng)性肝病。

1.2 治療方法

所有患者均采用低磷飲食，均使用費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)，聚砜膜透析器（費(fèi)森尤斯，型號(hào)：F15），每周透析3 次，每次4 h。治療組用低鈣透析液（Ca2+：1.25 mmol/L），同時(shí)給予中藥（黃芪 30 g，當(dāng)歸 15 g，補(bǔ)骨脂10 g，骨碎補(bǔ)10 g，烏賊骨30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，何首烏15 g，積雪草30 g，大黃10 g。中藥為江陰天江藥業(yè)有限公司提供的免煎顆粒，開(kāi)水沖服）餐中服用。對(duì)照組用正常鈣透析液（Ca2+：1.5 mmol/L）進(jìn)行血液透析，同時(shí)口服碳酸鈣片（珠海同源藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H44024255），每天1 次，餐中口服。觀(guān)察患者透析前及透析后 4 周、8 周、12 周的血磷、血鈣、鈣磷乘積的改善情況。

1.3 指標(biāo)觀(guān)察

血磷水平、血鈣水平、鈣磷乘積，治療前檢測(cè)1 次，透析后每4 周檢測(cè) 1 次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料統(tǒng)計(jì)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，統(tǒng)計(jì)分析采用t 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療前兩組病例各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中治療組有1 例患者因出現(xiàn)腹瀉要求退出，完成研究27 例。經(jīng)過(guò)12 周治療后，兩組血磷、鈣磷乘積水平均較本組治療前降低，其中治療組血磷下降幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過(guò)12 周治療后，治療組血鈣水平治療前后無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而對(duì)照組治療12 周后血鈣水平較本組治療前升高（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血磷、血鈣、鈣磷乘積比較 （）

表2 兩組治療前后血磷、血鈣、鈣磷乘積比較 （）

注：與對(duì)照組治療后同期比較，1）P<0.05；與本組治療前比較，2）P<0.05

組別 時(shí)間 磷（mmol/L）鈣（mmol/L）鈣磷乘積（mmol2/L2）對(duì)照組治療前 2.25±0.11 1.81±0.21 51.21±7.25第 4 周 2.06±0.14 1.94±0.23 50.09±7.09第 8 周 1.87±0.11 2.12±0.21 42.77±6.15第 12 周 1.99±0.021） 2.24±0.192） 36.87±7.111）治療組治療前 2.29±0.12 1.68±0.23 48.36±7.26第 4 周 2.16±0.14 1.91±0.20 45.06±6.54第 8 周 1.82±0.12 1.88±0.20 46.07±6.82第 12 周 1.63±0.181）2） 1.86±0.20 44.42±5.971）2）

3 討 論

高磷血癥從臨床癥狀，與中醫(yī)內(nèi)科的“骨痹”“腎勞”“腰痛”等病有一定的相通之處。有研究表明，烏賊骨、龍骨、牡蠣制作的散劑，降低高血磷療效確切［4］；活性炭和大黃類(lèi)制劑聯(lián)用可改善透析患者的高磷血癥［5］；降磷散粉（海螵蛸）作為磷結(jié)合劑，能有效地降低血磷、血甲狀旁腺激素（PTH）水平，海螵蛸具有抑制胃酸、提高胃黏膜屏障能力，適合口服而無(wú)胃腸道刺激，且發(fā)現(xiàn)煅牡蠣在降低血磷的同時(shí)不出現(xiàn)血管鈣化［6］。腎衰寧膠囊動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)該藥可降低受試大鼠血清磷水平［1-4］。西藥治療高磷血癥價(jià)格昂貴，而且藥物的有效性和安全性仍需大樣本數(shù)據(jù)支持。相比而言，中醫(yī)藥治療高磷血癥具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)。我們?cè)趯?duì)慢性腎臟病高磷血癥患者的臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到，嚴(yán)重的高磷血癥以及鈣磷代謝紊亂直接導(dǎo)致血管鈣化等心血管疾病，與預(yù)后的關(guān)系密切。我們認(rèn)為治療高磷血要注意標(biāo)本兼治，不僅要治療并發(fā)癥，更要兼顧原發(fā)病。磷是維持骨和細(xì)胞正常代謝的重要成分，所選中藥活血、益氣、溫陽(yáng)可以改善腎臟微循環(huán)，調(diào)節(jié)骨代謝異常，降低血磷。據(jù)此，我們篩選出黃芪、當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、烏賊骨、煅龍骨、煅牡蠣、何首烏、積雪草、大黃作為降磷方劑，采用益氣溫陽(yáng)補(bǔ)腎、活血軟堅(jiān)泄?jié)岱ㄖ委熉阅I衰竭高磷血癥，攻補(bǔ)兼施。本研究結(jié)果顯示，該中藥復(fù)方配合低鈣透析液能有效降低血磷、鈣磷乘積。低鈣透析液可以降低鈣負(fù)荷，為使用含鈣的中藥（烏賊骨、煅龍骨、煅牡蠣、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)）提供了一定空間，并且該組方所含中藥有豐富的來(lái)源、合理的價(jià)格，服用方便，療效肯定。磷是腎臟和腸道是維持血磷穩(wěn)定的最主要器官。腎功能衰竭到一定程度，出現(xiàn)排磷困難、甲狀旁腺功能減退等，磷轉(zhuǎn)移入血發(fā)生高磷血癥。該組方降低血磷，一是控制來(lái)源，二是促進(jìn)排泄，黃芪、當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)為“補(bǔ)”，益氣活血溫陽(yáng)補(bǔ)腎改善腎功能，何首烏、積雪草、大黃為“泄”，活血軟堅(jiān)通腑泄?jié)峒涌煳改c蠕動(dòng)，促進(jìn)毒素排出，血磷隨分泌液進(jìn)入腸道排出體外；同時(shí)烏賊骨、煅龍骨、煅牡蠣均為含鈣中藥，與西藥碳酸鈣、醋酸鈣降磷機(jī)制相通，推薦餐中服藥，中藥中的鈣和食物中的磷結(jié)合排出體外，最大程度發(fā)揮降血磷的作用。推測(cè)其原因可能是含鈣中藥在腸道的堿性環(huán)境中，不易被解離為游離的鈣離子，而在腸內(nèi)與鈣結(jié)合成難以吸收的磷酸鈣，使腸吸收鈣減少，后隨糞便排出體外，以上推測(cè)有待進(jìn)一步研究證實(shí)。目前國(guó)內(nèi)外在中醫(yī)藥防治高磷血癥方面報(bào)道較少，有待于中醫(yī)工作者進(jìn)一步的努力。同時(shí)希望中醫(yī)藥治療高血磷癥方面能發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，控制血磷達(dá)標(biāo)，改善患者預(yù)后。