手法復(fù)位后小夾板結(jié)合石膏固定治療跟骨骨折臨床療效觀察

王振盛，葉若凡，吳小寶，王愛國

（1.福建省泉州市正骨醫(yī)院，福建泉州362000； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷科，天津300250）

跟骨骨折是常見的足部骨折［1］，多由高處墜落，足部著地，足跟受到垂直撞擊所致［2-3］。近年來采用手法復(fù)位小夾板結(jié)合石膏托固定治療跟骨骨折，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共收集病例34 例，均為2012 年3 月-2016 年8 月在泉州市正骨醫(yī)院就診的患者，其中男 27 例，女 7 例；年齡 19～65 歲，中位數(shù) 38 歲；高處墜落傷31 例，車禍傷3 例；傷后至就診時(shí)間1 min～5 d，中位數(shù)3 d。所有患者均為閉合性骨折，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診。

1.2 治療方法

1.2.1 整復(fù)手法 正骨手法根據(jù)體位分為兩種，都可取得良好效果，可根據(jù)情況自行決定采取何種體位進(jìn)行復(fù)位。

1.2.1.1 仰臥位 患者取仰臥位，置患足于中立位，患足伸出床外，患側(cè)下肢屈膝、屈髖各90°，一助手雙手握住患肢小腿中上段，術(shù)者雙掌大魚際按住跟骨兩側(cè)，雙手食、中、環(huán)指置于跟腱處，與助手對(duì)抗?fàn)恳岳L(zhǎng)短縮的跟骨來糾正重疊移位；雙手掌從足跟兩側(cè)扣擠，并作踝關(guān)節(jié)輕度跖屈背伸，在糾正左右移位的同時(shí)盡可能地恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面［3］，此時(shí)以手感感覺骨擦感來判斷；最后加大手部力量向上提拉跟骨以恢復(fù)貝氏角。此方法適用于力量大的醫(yī)師，最后一步要以瞬間寸勁來獲得良好復(fù)位（合并脊柱骨折的跟骨骨折多用此體位）。

1.2.1.2 俯臥位 以右側(cè)為例，患者取俯臥位，置患足于中立位，足底向上，患側(cè)下肢屈膝90°，一助手雙手用力壓住股骨下端，術(shù)者立于患肢足側(cè)，將右膝頂住患足足背，雙手掌根擠壓跟骨體兩側(cè)，向中間用力擠壓，然后四指交叉扣緊，將跟骨用力向上提［4］（此時(shí)右膝仍頂住足背防止足部背伸過大）。

扣壓跟骨體矯正跟骨體增寬時(shí)，扣壓外側(cè)力度應(yīng)大于內(nèi)側(cè)［5］（跟骨骨折都是向外側(cè)成角），扣壓后應(yīng)馬上對(duì)比健足跟骨寬度及外踝下間隙，盡可能恢復(fù)腓骨下間隙。兩種體位都要進(jìn)行輕度的跖屈背伸以恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面。根據(jù)患者骨折粉碎程度、患者體質(zhì)強(qiáng)壯瘦弱來決定牽引力量。對(duì)于體質(zhì)較強(qiáng)患者應(yīng)延長(zhǎng)牽引時(shí)間。

仰臥位法先糾正重疊移位，再糾正左右移位，最后糾正上下移位；俯臥位法先糾正左右移位，在糾正上下移位的同時(shí)糾正重疊移位。

俯臥位法由于術(shù)者膝部頂住患足背，施行手法的同時(shí)可將跟腱牽拉骨折端的反向力盡可能消除，可較省力。

仰臥位法最后一步要有瞬間寸勁，醫(yī)師應(yīng)有強(qiáng)壯的體格和助手的配合，優(yōu)點(diǎn)是對(duì)有跟骨結(jié)節(jié)整塊橫形上移的骨折類型比較適合。

1.2.2 固定方法 在骨折處包上含有本院自制化瘀消腫藥物傷科搽劑的紗布，將事先準(zhǔn)備好的小夾板放置于跟骨兩側(cè)，小夾板上至跟腱止點(diǎn)，下至跟骨兩側(cè)，并放置合適的梯形墊，用繃帶加壓包扎。再用6 寸石膏在小腿后側(cè)打一石膏托，上起小腿中上段，下至足趾遠(yuǎn)端，將踝關(guān)節(jié)固定于跖屈位［6］，防止跟腱牽拉對(duì)骨折造成的不利影響。固定后前2周內(nèi)3～4 d 復(fù)查 1 次，2 周后每周復(fù)查 1 次。復(fù)查時(shí)行X 線透視，了解骨折端的移位情況，如發(fā)生移位及時(shí)糾正。2～3 周后可根據(jù)骨折端穩(wěn)定情況更換踝關(guān)節(jié)功能位以防止跟腱攣縮。固定時(shí)間不宜太長(zhǎng)，成人一般4 周左右即可解除石膏固定，5～6周解除夾板固定，用一圓柱形木棍或指導(dǎo)患者進(jìn)行滾動(dòng)訓(xùn)練以模造跟距關(guān)節(jié)，也可購買專門的足部按摩器。患肢開始部分負(fù)重，6 周后完全負(fù)重。

1.3 療效評(píng)定方法

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］評(píng)定療效。治愈：足跟外觀無畸形，對(duì)位滿意，骨折線模糊或消失，行走無不適，功能完全或基本恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：骨折對(duì)位良好已愈合，或足跟輕度畸形，足弓輕度變平，行走輕度疼痛，距下關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限；未愈：足跟畸形明顯，足弓塌陷或骨折半愈合，疼痛明顯，行走困難，距下關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間7～25 個(gè)月，中位數(shù)11 個(gè)月。所有患者骨折均在6 周內(nèi)愈合。按照上述療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，治愈28 例，好轉(zhuǎn)6 例。典型病例X 線片見圖1。

3 討 論

跟骨是足部?jī)?nèi)外縱弓的重要組成部分，其形態(tài)和位置對(duì)于足弓的穩(wěn)定和負(fù)重影響極大。跟骨由于解剖上的特點(diǎn)，屬于松質(zhì)骨，受到外力作用后，身體重力及地面的反作用力造成牽拉，使跟骨形態(tài)發(fā)生改變，高度喪失，寬度變大。跟骨骨折治療總的原則：恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)角，恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面平整，矯正跟骨體增寬［8］。

圖1 跟骨骨折治療前后及2 年后隨訪X 線片

采用手法復(fù)位小夾板結(jié)合石膏治療跟骨骨折，由于跟腱的力量非常強(qiáng)大［9］，它強(qiáng)大的收縮力使跟骨后方骨折塊向上牽拉造成嚴(yán)重移位，因此第一步應(yīng)強(qiáng)力牽引下糾正骨折的重疊移位；內(nèi)外側(cè)擠壓扣擠糾正向外側(cè)成角，恢復(fù)腓骨下間隙及跟骨的寬度；暴力提拉跟骨以糾正貝氏角，恢復(fù)跟骨的高度；反復(fù)輕度跖屈背伸踝關(guān)節(jié)盡可能恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面。外用消腫止痛中藥，有利于骨折早期腫脹消退及促進(jìn)骨折愈合［10］；然后將小夾板置于跟部?jī)蓚?cè)，能對(duì)跟骨骨折向外成角的趨勢(shì)產(chǎn)生壓力，防止移位，對(duì)跟骨橫徑產(chǎn)生有效固定；石膏托可使足部穩(wěn)定及有效保持踝部跖屈位，防止跟腱牽拉對(duì)骨折端的影響。單純的夾板固定不能固定踝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)沒有限制則跟腱牽拉易引起骨折移位；而單純石膏固定不能對(duì)跟骨骨折的成角產(chǎn)生有效作用。兩者配合取長(zhǎng)樸短，將中醫(yī)學(xué)同西醫(yī)療法有機(jī)結(jié)合在一起［11］。

本組患者的治療結(jié)果提示，手法復(fù)位后以小夾板結(jié)合石膏托固定可有效維持跟骨骨折骨折端的穩(wěn)定，有利于骨折愈合和患肢功能恢復(fù)，值得臨床推廣借鑒。