硬化性肺細(xì)胞瘤一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張宇辰 張文強(qiáng) 黃壯士

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450014

硬化性肺細(xì)胞瘤(PSP)是一種較為罕見的肺部腫瘤。因發(fā)病率低，患者無明顯臨床癥狀，故難以早期確診。我院于2019年收治1例PSP,現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對PSP的臨床特征、診斷要點討論如下。

1 臨床資料

患者女，54歲，因在外院“胸部CT發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)1天”為主訴于2019年8月14日收入我科。既往體健，無慢性病及呼吸系統(tǒng)疾病史。查體未見明顯陽性體征。胸部CT示右肺中葉可見一微小結(jié)節(jié)影(圖1)，下葉可見一11×9 mm結(jié)節(jié)影(圖2～3)。增強(qiáng)掃描可見病灶強(qiáng)化，右側(cè)胸膜增厚，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)影。氣管鏡及頭顱CT檢查未見明顯異常。診斷為右肺結(jié)節(jié)(性質(zhì)待查)，于2019年8月21日全麻下行“胸腔鏡右肺上葉楔形切除術(shù)”。術(shù)中見右肺下葉有一1 cm的結(jié)節(jié)，胸膜無皺縮，胸壁未見轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，用一次性切割閉合器，距右肺下葉結(jié)節(jié)約2 cm楔形切除病變的右肺下葉。術(shù)中快速病理示：(右下肺結(jié)節(jié))傾向肺泡細(xì)胞瘤。未繼續(xù)擴(kuò)大手術(shù)。術(shù)后病理示：(右肺結(jié)節(jié))硬化性肺細(xì)胞瘤，腫瘤直徑約1.1 cm。免疫組化結(jié)果顯示:CK(+),CK7(+),EMA(+),Ki-67(+1%),NapsinA(+),P40(-),P53(+),P63(-),TTF-1(+)。術(shù)后診斷：右肺硬化性肺細(xì)胞瘤。患者術(shù)后恢復(fù)好，隨訪至今，胸部CT未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。

圖1 右肺下葉類圓形腫塊，大小約11×9 mm，邊緣光滑，增強(qiáng)可見強(qiáng)化

2 討論

PSP最初由Liebow等人提出，因其明顯的血管成分及硬化性結(jié)構(gòu)而被命名為硬化性肺血管瘤(pulmonary sclerosing haemangioma，PSH)[1]。但進(jìn)一步研究報道了該腫瘤起源于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的可能，因此，2015年世界衛(wèi)生組織(WHO)將其更名為硬化性肺細(xì)胞瘤(PSP)[2]。PSP是一種罕見的肺部腫瘤，常見于中年女性，男女比例為1∶ 5[3-4]。常被視為良性腫瘤，而近幾年也有文獻(xiàn)報道其發(fā)生惡變、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移[5]。由于PSP發(fā)病率較低，以及其具有爭議的病因和病理組織學(xué)發(fā)現(xiàn)的多樣性，使該病的臨床及病理診斷具有很大的挑戰(zhàn)性。

a b c

圖4 a：部分肺組織切除標(biāo)本一件，大小4.8 cm×2.5 cm×1.0 cm，上可見2處吻合釘，其中一長約7.0 cm，另一處長約2.5 cm，距較短吻合釘2.5 cm處，可見一直徑約1.1cm的灰白結(jié)節(jié)，切面灰白質(zhì)軟，界清，肉眼觀似侵及胸膜。b、c：HE染色40倍鏡下見：乳頭狀結(jié)構(gòu)被覆上皮細(xì)胞，增生明顯，可見出血區(qū)及硬化區(qū)。

2.1臨床表現(xiàn)PSP患者通常無臨床癥狀，多為健康體檢時發(fā)現(xiàn)。一項回顧性研究[6]表示，腫瘤直徑在1～2.5 cm時可有咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，但與腫瘤大小無關(guān)。也有報道指出，咯血組與非咳血組之間臨床特征及影像學(xué)無統(tǒng)計學(xué)差異[7]。因此，PSP在臨床癥狀上缺乏特異性，術(shù)前難以明確診斷。

2.2診斷方法

2.2.1 影像學(xué)檢查 PSP多為圓形或橢圓形單發(fā)結(jié)節(jié)或腫物,邊緣光滑，無毛刺征、胸膜牽拉凹陷、衛(wèi)星病灶及血管集束征等征象，少數(shù)伴分葉征，多發(fā)及雙側(cè)者極少見。病灶多位于右肺，多見于肺野外帶，也可位于周圍帶，極少位于葉間裂。CT平掃時病灶密度多較均勻，少數(shù)伴有鈣化、囊變或壞死。王梅[8]等通過觀察18例PSP的多層螺旋CT影像學(xué)表現(xiàn)，指出其直徑通常<30 mm，平均為18.9 mm。本例患者為多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)較大者直徑約1 cm，較小者直徑約0.3 cm，均位于臨近胸膜處。PSP病例中多發(fā)結(jié)節(jié)罕見，由于其右肺中葉結(jié)節(jié)較小，未作處理，現(xiàn)隨訪觀察中，結(jié)節(jié)無明顯變化。各文獻(xiàn)所提出的典型的CT征象有助于PSP的診斷及鑒別診斷。(1)“血管貼邊征”：增強(qiáng)CT上可見病灶表面呈結(jié)節(jié)狀或弧形強(qiáng)化的血管斷面影，由占位性病灶壓迫周圍血管而形成，為最常見征象。(2)“暈征”：指病灶周圍出現(xiàn)斑片狀磨玻璃影(ground glass opacity，GGO)而形成的環(huán)狀或半圓形區(qū)域。(3)“空氣新月征”：即“氣隙標(biāo)志”，胸部CT可發(fā)現(xiàn)病灶周圍伴有新月形透亮影，多認(rèn)為是病灶壓迫周圍支氣管分支所致。(4)“邊緣假包膜征”：指增強(qiáng)掃描后腫瘤邊緣見點狀、線性高密度影,與腫瘤周圍肺組織受壓有關(guān)。本例患者CT表現(xiàn)為右肺下葉類圓形腫塊，大小約11 mm×9 mm，邊緣光滑，增強(qiáng)可見強(qiáng)化,而以上4種典型CT影像學(xué)征象并不明顯，可見，該病的影像學(xué)表現(xiàn)并不局限于文獻(xiàn)所報道的典型特征，增加了臨床工作的診斷難點。PSP最重要的是與肺癌相鑒別，Jun Zhu[9]等回顧性研究表明，根據(jù)CT成像，大多數(shù)PSP患者病灶邊界多光滑、無毛刺，病灶內(nèi)未見鈣化或血管受累，CT值較低[Hounsfield單位低(≤30單位)]，無明顯縱隔淋巴結(jié)腫大且病變單一。而肺癌病灶邊界明顯不光滑或呈毛刺征，大多數(shù)伴血管受累，內(nèi)部結(jié)構(gòu)不均勻，CT值較高，較常見縱隔淋巴結(jié)腫大。除CT之外，F(xiàn)DG-PET(氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描)還可用于對PSP和肺癌鑒別。Lim[10]等觀察發(fā)現(xiàn)PSP在FDG-PET中多表現(xiàn)為低至中度攝取，標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)為2.45。他們同時發(fā)現(xiàn)，較大的腫瘤往往具有較高的FDG攝取量，因此大于3 cm的PSP結(jié)節(jié)在FDG-PET中更容易被誤診為惡性腫瘤。陳盛松[11]等通過2例PSP誤診病例指出，大多數(shù)PSP表現(xiàn)為FDG-PET攝取率增加，在CT上表現(xiàn)為惡性腫瘤征象。因此PSP的診斷還有賴于將來多種示蹤劑研發(fā)。

2.2.2 纖維支氣管鏡檢查 纖維支氣管鏡檢查可以了解氣管管腔情況，但對于診斷PSP意義不大，可能與PSP一般靠近肺外周，未累及段以上支氣管有關(guān)。而Khanna[12]報道了一例生長于支氣管內(nèi)的PSP案例，且該案例通過纖維支氣管鏡組織活檢得到了明確診斷。對于肺部結(jié)節(jié)性疾病，纖支鏡的檢查是必不可少的。本例患者纖維氣管鏡檢查回示左右主支氣管及各葉段支氣管通暢，未見明顯新生物、出血等異常。

2.2.3 臨床檢驗 PSP患者血液學(xué)指標(biāo)無明顯特異性，包括血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等結(jié)果通常均無明顯異常。于洋濤等[13]對33例PSP患者同時檢驗了血清癌胚抗原(CEA)、細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)及糖類抗原125(CA-125)，結(jié)果顯示，7例血清CYFRA21-1偏高(3.33ng/ml至9.09 ng/ml)，平均5.35 ng/ml。而PSP與血清CYFRA21-1升高是否存在因果關(guān)系，暫無相關(guān)文獻(xiàn)報道。

2.2.4 病理學(xué)特征 PSP是一種來源于表達(dá)TTF-1.4的原始呼吸道上皮細(xì)胞的腫瘤，具有類似于Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的上皮樣細(xì)胞和圓形基質(zhì)細(xì)胞的雙重表面細(xì)胞群，2015年WTO將其組織學(xué)分型由“雜類腫瘤(miscellaneous tumors)”更改為“腺瘤(adenomas)”[2]。鏡下可見其病變的兩種細(xì)胞構(gòu)成4種典型的組織學(xué)結(jié)構(gòu)：乳頭狀、硬化性、實性和出血性。乳頭狀結(jié)構(gòu)由復(fù)雜的乳頭組成，沒有典型的纖維血管核心，乳頭內(nèi)襯表面細(xì)胞，周圍細(xì)胞覆蓋圓形細(xì)胞；硬化性結(jié)構(gòu)是由出血區(qū)域周圍、乳頭或?qū)嵭詤^(qū)域中的透明化膠原蛋白形成的；實性結(jié)構(gòu)的特征是片狀均勻的圓形細(xì)胞或覆蓋有表面細(xì)胞的小管；出血性結(jié)構(gòu)是指充滿大量紅細(xì)胞的上皮細(xì)胞所形成的血管樣小管，其中含有鐵血黃素沉積物、泡沫巨噬細(xì)胞和膽固醇。PSP通常由這4種組織學(xué)結(jié)構(gòu)混合而成[14]，其中以乳頭狀結(jié)構(gòu)所占比例最多而難以明確診斷。本例患者病理結(jié)果示乳頭狀結(jié)構(gòu)被覆上皮細(xì)胞，增生明顯，可見出血區(qū)及硬化區(qū)(圖4)，符合典型病理學(xué)特征，故通過術(shù)中快速冰凍及術(shù)后病理均可明確診斷。PSP腫瘤性細(xì)胞由表面細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞組成。姚豐[15]等在PSP病理學(xué)研究中指出，PSP腫瘤組織中，表面細(xì)胞表達(dá)AE1/AE3、CK7、NapsinA；間質(zhì)細(xì)胞表達(dá)Vimentin；表面細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞均表達(dá)EMA、TTF1。本例免疫組化結(jié)果與其相符。

2.3治療及預(yù)后PSP的最佳治療選擇為手術(shù)切除，在Park[16]等的研究中確定肺楔形切除術(shù)是治愈性的治療方式，且局部腫瘤切除和肺葉切除對患者預(yù)后無明顯差異，不推薦常規(guī)系統(tǒng)性清掃淋巴結(jié)。崔東[17]等通過回顧性研究指出，PSP患者應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行診療的臨床價值顯著,可以作為治療PSP患者的首選臨床應(yīng)用方式。雖然WTO將其歸為良性腫瘤，但近年來不少國內(nèi)外學(xué)者報道了相關(guān)PSP惡變、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的案例。王蕭鈞[18]對比分析80例PSP患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險因素發(fā)現(xiàn)，男性占轉(zhuǎn)移者的比例顯著高于女性,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，原發(fā)腫瘤的大小與是否伴隨轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系有統(tǒng)計學(xué)意義，而年齡與原發(fā)部位和是否伴隨轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性。因此一些學(xué)者[19]將PSP歸為交界性腫瘤，并提出即使復(fù)發(fā)再次手術(shù)或是轉(zhuǎn)移者，對其預(yù)后無明顯影響。對于無臨床癥狀的患者，可長期帶瘤生存并定期隨訪。在近幾年發(fā)表的病例報告中，對于通過組織活檢確診的PSP患者，可行輔助放射治療并定期隨診[20]。

3 小結(jié)

PSP是一種無癥狀的、罕見的良性腫瘤，生長緩慢，好發(fā)于女性患者，部分可能具有侵襲性，CT影像學(xué)表現(xiàn)有其明顯特征，但僅通過影像學(xué)特征難以術(shù)前明確診斷，需要結(jié)合病理和免疫組化協(xié)助診斷。胸腔鏡手術(shù)及術(shù)中快速病理科作為PSP診斷的首選措施，即使因復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移再次手術(shù)，也能獲得良好的療效。