微創撬撥復位空心螺釘和切開復位鋼板內固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折的效果比較

王艷超

河南永城市紅十字醫院骨科 永城 476600

跟骨骨折是足部常見的一種骨折類型，約占全身骨折的2%，常由跌傷、重力撞擊和交通事故所致。治療不及時可導致足部疼痛甚至運動功能障礙[1]。保守治療易導致骨折畸形愈合和創傷性足關節炎等風險。隨著內置物、手術及影像技術的不斷發展，手術已成為目前跟骨骨折的主要治療方法[2]。收集2016-11—2019-01間我院收治的80例SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者資料，進行回顧性分析，以比較微創撬撥復位空心螺釘和切開復位鋼板內固定的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)術前跟骨正側位、軸位X線片和CT掃描檢查結果符合SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折[3]。(2)均為單側、新鮮、閉合性骨折。(3)患者均簽署知情同意書，隨訪資料齊全。排除：(1)合并嚴重全身重要器官病變。(2)陳舊性、開放性跟骨骨折或有跟骨骨折及手術史。(3)合并其他跗骨或踝關節骨折。在納入的80例患者中，將2016-11—2017-12間收治的38例作為對照組：男26例，女12例；年齡20～56歲,平均36.80歲。墜落傷15例，跌滑傷19例，交通事故傷4例。SandersⅡ型28例，Ⅲ型10例。將2018-01—2019-01間收治的42例作為微創組：男28例，女14例；年齡19～57歲,平均35.90歲。墜落傷16例，跌滑傷21例，交通事故傷5例。SandersⅡ型31例，Ⅲ型11例。2組一般資料差異無統計學意義(P<0.05),有可比性。

1.2治療方法患者入院后予以脫水、消腫等對癥處理，術前完善CT檢查和三維重建骨骼，測量跟骨高度、寬度、Bohler角和Cissane角。連續硬膜外麻醉，患者側臥位或俯臥位，上止血帶。常規消毒、鋪巾。微創組行微創撬撥復位空心螺釘內固定術：C型臂X線機透視下手法復位跟骨的正常寬度，在后關節面骨折塊下釘入1枚克氏針(直徑2 mm)。通過克氏針撬起、擠壓等操作恢復關節面平整和跟骨寬度。C型臂X線機透視距下關節面、Gissane角、Bohler角恢復滿意后，在距下關節面置入導針并以空心螺釘固定。在跟骨結節內(外)側置入導針并以空心螺釘交叉固定。行C型臂X線機透視導針固定和骨折對位良好，取出導針縫合切口[4]。對照組經跟骨外側“L”形切口實施常規切開鋼板內固定術[5]。

1.3觀察指標及療效評判標準(1)手術治療情況：手術時間、術中出血量、住院時間。(2)術后并發癥。(3)骨折愈合時間。(4)Gissane角、Bohler角。(5)跟骨寬度。(6)應用美國足踝外科學會(AOFAS)踝-后足評分標準評價術后患足功能[6],總分100分。分數越高說明恢復越好。

2 結果

2.1手術治療情況微創組手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量及術后并發癥發生率少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組患者術后骨折愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術治療情況

注：組間比較，*P<0.05

2.2跟骨寬度等指標術前2組跟骨寬度、Bohler角和Cissane角差異無統計學意義(P>0.05)。術后2組的Bohler角和Cissane角均大于術前，跟骨寬度小于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。但組間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。末次隨訪微創組的AOFAS評分為(88.20±2.50)分，對照組為(87.90±2.40)分，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3并發癥對照組術后發生創傷性關節炎1例、切口皮緣壞死3例，并發癥發生率為10.53%。微創組未出現相關并發癥。差異有統計學意義(P<0.05)。2組均未出現內固定松動或斷裂等其他并發癥。

3 討論

跟骨骨折的治療原則是盡量恢復跟骨的Bohler角、Gissane角，以及跟骨各關節面的平整，從而恢復足弓正常高度和負重關系。傳統鋼板切開復位內固定治療SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折，因具有能夠充分顯露跟骨后關節面、跟骰關節面及整個外側壁，有效擴大了術野，減少了損傷腓腸神經、腓骨長短肌腱等風險，且可在直視下對距下關節及骨折塊移位的實施復位，復位的準確性及固定的牢靠性亦得到良好保證，可促進患者術后及時進行康復鍛煉，曾是治療跟骨骨折的 “金標準”[7]。但術中軟組織剝離范圍廣，造成對局部血液循環的破壞，加之跟骨外側壁皮膚薄而脆弱，術后切口感染及皮緣壞死等風險高。與之比較，微創撬撥復位空心螺釘內固定優勢有[8]：(1)術中無須大范圍地剝離軟組織,保護了局部組織的血液循環。(2)通過克氏針撬撥和直視下復位跟骨高度，創傷小且復位效果肯定。

本次研究結果顯示：2組術后足功能均較術前顯著改善，但微創組手術操作簡便，創傷小，能夠避免切口皮膚壞死和感染的風險，故術后患者恢復快。為提高Sanders Ⅱ、Ш型跟骨骨折手術效果，我們體會：(1)術前通過影像學檢查資料，明確骨折線走向與關節面具體塌陷等情況；術中結合空心螺釘微創、靈活、導向性好等優點，在C型臂X線機透視輔助下，可做到精確撬撥、手法復位和合理置釘。(2)采取自體髂骨或同種異體骨實施植骨,骨折端復位效果和螺釘的把持力得到進一步增強；同時消除死腔,減少血腫形成及感染風險；并增加跟骨強度,縮短骨折愈合時間。(3)本組病例隨訪時間較短，加之目前對于關節面塌陷嚴重的跟骨骨折，采用鎖定鋼板固定或微創撬撥復位空心螺釘內固定治療，仍存在爭議。故對于本術式的遠期效果，特別是對Sanders Ш型骨折的確切療效，均應進一步隨訪觀察研究。