直腸癌前切除術后吻合口漏的原因分析

王雁軍 沈志玲 郭志朋 王文龍 肖建安 王青兵

河南科技大學第四附屬醫院(安陽市腫瘤醫院) 安陽 455000

收集2010-01—2018-12 間在我院接受直腸癌前切除術的920例患者的臨床資料，進行回顧性分析，以探討直腸癌前切除術后吻合口漏的原因和高危因素。

1 資料與方法

1.1一般資料本組920例患者，臨床資料完整。男601例，女319例；年齡22～87歲，平均65.24歲。腹腔鏡手術635例，開放手術285例。行新輔助治療112例，未行新輔助治療808例。行預防性造口281例，未行造口639例。BMI指數≥28 kg/m2103例，<28 kg/m2817例。手術時間127～288 min，平均 135.26 min。504例腫瘤下緣距肛緣≥7 cm, 416例<7 cm。合并糖尿病116例，未合并糖尿病804例。394例腫瘤直徑≥5 cm，526例<5 cm。401例營養不良風險NRS評分≥3分，519例<3分。

1.2方法全身麻醉，擴肛6指。直腸癌前切除術的手術程序和質量控制均參照有關文獻[1]實施。完成直腸乙狀結腸吻合后進行直腸指檢和充氣試驗。根據吻合口漏風險決定是否進行預防性回腸造口。吻合口后方放置多功能引流管。

1.3吻合口漏的診斷標準[2]符合以下任何一項就可以診斷為吻合口漏：(1) 吻合口后方放置的多功能引流管內引流出糞樣物或氣體。(2)直腸指診可觸及漏口。(3) 經多功能引流管用生理鹽水灌洗后，可見含有糞樣物的灌洗液由肛門溢出。

1.4統計學方法采用 SPSS 20.0 統計學軟件進行處理數據。計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗；對影響因素中P<0.05 的影響因素進一步納入多因素Logistic回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1單因素分析結果920例患者中56例(6.1%)發生吻合口漏。性別(男)，BMI指數≥28 kg/m2，腫瘤下緣距肛緣<7 cm，合并糖尿病，腫瘤≥5 cm，營養不良風險評分≥3分，均是影響吻合口漏發生的因素。Logistic回歸分析結果顯示，腫瘤下緣距肛緣<7 cm，營養不良風險評分≥3分，是影響直腸癌前切除術吻合口漏的獨立因素。見表1。

表1 直腸癌術后吻合口漏單因素分析

3 討論

吻合口漏是直腸癌前切除術的常見并發癥，發生率為2.5%～10.5%，處理不當可引起感染性休克甚至死亡；影響吻合口漏的風險因素較多，如性別、高血壓、糖尿病、腫瘤最大直徑、腫瘤病理分期、患者營養狀態、高齡及吻合口位置等[3]。本組單因素分析結果顯示，性別(男)，BMI指數≥28 kg/m2，腫瘤下緣距肛門括約距離<7 cm，合并糖尿病，腫瘤≥5 cm，營養不良風險評分≥3分，均是影響吻合口漏發生的因素。多因數分析結果顯示，腫瘤下緣距肛緣<7 cm，營養不良風險評分≥3分，是影響吻合口漏的獨立因素。其他因素并非吻合口漏的危險因素，可能與納入研究的病例數量少有關。

臨床研究發現，吻合口的位置與吻合口漏的發生有關，腫瘤下緣距肛緣越近，吻合口位置越低，血液供應越差，吻合口漏的發生率隨之升高。在男性肥胖患者中，由于局部解剖空間狹小，視野欠佳，腫瘤位置越低，手術操作越困難，增加了吻合口漏的風險。文獻報道，男性吻合口漏是女性的2.7倍[4]，與男性骨盆為漏斗狀，術野顯露不佳有關。術前營養不良是吻合口漏的一個危險因素。文獻報道，惡性腫瘤患者營養不良發生率為39.6%～46.7%[5]，本組患者中營養不良發生率43.6%，與有關研究的結果相近[6-7]。多因素分析結果顯示營養不良是吻合口漏發生的獨立因素，提示臨床工作中應注意圍手術期加強對患者營養支持，以期降低吻合口漏的發生率。本組患者中行預防性回腸造口的患者較未行預防性造口患者吻合口漏的發生率低，說明預防性造口對降低吻合口漏的發生率有積極意義，這與有關研究的結果一致[8]。

總之，直腸癌前切除術吻合口漏的發生是多因素綜合影響的結果，有時是互為因果的關系。對合并多種危險因素的患者要提前干預，爭取早診斷、早處理，將吻合口漏對患者的損害降到最低程度。