醫用膠黏合技術在無血管吻合條件的指尖離斷中的應用研究

石惠文 王騰彬 周建輝

手外傷的發生率一直居高不下，年發生率可達0.1%～0.7%[1]。手指離斷是手外傷的常見疾病，多可通過手術進行血管吻合再植，成活率高。但是，部分患者為指尖離斷，由于組織塊小、血管管徑細，不具備血管吻合條件，再植存活率低，導致患者組織缺損或外觀異常，影響手指運動及感覺功能[2-3]。針對無血管吻合條件的指尖離斷，探索簡便、有效的治療方式，是當前手外科研究的重點與難點。

醫用膠主要成分為α-氰基丙烯酸酯，目前已廣泛應用于頭面部、軀體等表皮外傷的治療，具有免縫合、疼痛輕等特點，不僅大大減少了患者的痛苦，臨床效果也較為顯著[4]。對于無法進行血管吻合的指尖離斷患者，是否可以通過醫用膠黏合進行治療，目前臨床研究仍較少。本研究中，我們對比醫用膠黏合與原位回植、V-Y皮瓣移植的治療效果，以明確醫用膠黏合在無血管吻合條件的指尖離斷中的治療價值，具體報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月到2019年3月在我院手外科治療的60例無血管吻合條件的指尖離斷患者作為研究對象。納入標準：①年齡18～50歲；②單一指尖離斷，符合指尖離斷診斷標準；③按照指尖離斷分型屬于Ⅲ型指尖離斷，即指甲中段以遠離斷，難以找到掌側皮下靜脈[5]。排除標準：①存在其他外傷、病情嚴重需搶救者；②存在嚴重心、肺、腦疾病，或肝、腎功能障礙者；③存在血栓性疾病、糖尿病等影響肢端感覺和血運者；④不能配合完成本研究者。本研究獲我院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1分組方法

所有患者入院后按照隨機數字表法分為三組，分別為醫用膠黏合組、原位回植組和近端皮瓣移植組，每組20例。三組患者的年齡、性別、受傷時間、受傷原因、受傷手指等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 三組患者一般情況Table 1 General information of the three groups

1.2.2治療方法

所有患者就診后密切觀察全身情況，按照無菌原則檢查手指創面及斷端，斷端徹底清潔后予無菌敷料包被，置于無菌塑料袋4 ℃暫存。與患者充分溝通病情，消除患者負面情緒，積極完善術前準備工作。

醫用膠黏合組：2%利多卡因于雙側指根部行局部麻醉，并于指根部使用橡皮止血帶捆綁止血。以雙氧水、生理鹽水對創面及斷端反復沖洗，并使用碘伏浸泡5 min。對斷緣行適當清創修整，對齊斷緣后采用醫用膠均勻涂抹、黏合創面，要求動作輕柔，避免膠水滲入創口皮下組織，待膠水凝固后(約1 min)，敷料加壓包扎。

原位回植組：麻醉、止血、消毒及創面修整同醫用膠黏合組，隨后采用4/0縫線將斷端與創面間斷縫合，縫合后敷料加壓包扎。

近端皮瓣移植組：采用V-Y推進皮瓣方式進行治療。麻醉、止血、消毒及創面修整同醫用膠黏合組，隨后根據缺損大小，于創面近端設計、切開新的切口，游離皮下組織并向遠端推移覆蓋原創面，采用4/0縫線進行間斷縫合。

術后三組患者均予以相同的抗生素藥物治療及相同的護理措施。每3天換藥1次，術后第14天拆線。

1.2.3觀察指標與判定標準

圍手術期評估：對比三組患者手術時間(min)、斷端存活率(%)，并通過視覺模擬評分(VAS評分)對比疼痛程度。

長期隨訪評估：三組患者均進行6個月隨訪觀察，評估患者對手指外觀滿意度及兩點辨別覺最小距離(mm)，并通過中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準進行評分[6]，評分內容包括運動(20分)、日常生活活動(20分)、感覺恢復(20分)、外觀(20分)、血液循環(10分)、工作能力(10分)，總分為100分。

1.2.4統計分析

2 結果

2.1 手術時間、斷端存活率及疼痛評分比較

醫用膠黏合組、原位回植組和近端皮瓣移植組手術時間分別為(23.35±3.68)min、(35.80±3.23)min和(37.30±3.82)min，醫用膠黏合組手術時間明顯少于其他兩組(P<0.001)；原位回植組和近端皮瓣移植組之間無明顯差異(P>0.05)。

醫用膠黏合組、原位回植組和近端皮瓣移植組分別有1例、2例、0例離斷組織不存活，斷端存活率分別為95%、90%、100%，三組無明顯差異(P>0.05)。離斷組織不存活的原因均為血供差導致組織壞死，均予以清創后行近端皮瓣移植術。

醫用膠黏合組、原位回植組和近端皮瓣移植組VAS評分分別為(2.25±1.17)、(5.40±1.46)和(5.90±1.41)。醫用膠黏合組明顯優于其他兩組(P<0.001)；原位回植組和近端皮瓣移植組之間無明顯差異(P>0.05)。

2.2 長期隨訪情況比較

隨訪6個月后，醫用膠黏合組、原位回植組和近端皮瓣移植組的兩點辨別覺分別為(6.9±1.4)mm、(7.4±1.1)mm和(10.3±2.0)mm。醫用膠黏合組和原位回植組的兩點辨別覺均優于皮瓣移植組(P<0.05)。

通過中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準對患者進行評分，結果顯示各組患者在運動、日常生活活動、血液循環、工作方面的評分均無明顯差異(P>0.05)，但醫用膠黏合組和原位回植組的感覺恢復評分高于皮瓣移植組(P<0.001)。此外，在外觀評分方面，醫用膠黏合組明顯優于其他兩組(P<0.05)。醫用膠黏合組的總評分高于其他兩組(P<0.05)。

表2 患指功能評分Table 2 Finger function score

3 討論

手指末端指尖部位是手部重要的感覺和運動單元，由于具有大量末梢神經，其運動靈活、感覺敏銳，對人體的手部精細化活動和精確的痛、溫、觸覺有重要的意義[7]。指尖位于手部末端，是手外傷發生率較高的部位之一，指尖離斷也是手外科常見的疾病之一。對于具備血管吻合條件的指尖離斷，可通過顯微手術進行血管吻合，以促進離斷組織再植和愈合。但對于指甲中段遠端離斷的患者，由于離斷組織體積小，難以找到皮下動靜脈，且血管直徑小，缺乏血管吻合條件，臨床治療目前仍存在較多困難[8]。

醫用黏合膠已廣泛應用于骨科、手外科、急診外科等多種創傷性疾病的治療中，也可應用于深部組織、器官的修復[4]。醫用膠可以有效、迅速黏合破損組織，塑形性好、強度適中，可以嚴密封閉創面，既減少創面滲出，又阻止各種微生物侵入，防止感染；另外，醫用膠使用簡便，無需縫合、拆線，大大減輕了患者的痛苦，同時也減少了縫合所帶來的新的創傷、異物反應、瘢痕增生等不良后果[9]。張春龍等[10]將醫用膠黏合法應用于小兒甲床損傷的修復，取得良好效果；邱嶺等[11]的研究提示，四肢傷口應用醫用膠技術的臨床效果顯著優于傳統縫合術。根據以上結果，醫用膠黏合術或許可應用于無血管吻合條件的指尖離斷的治療中。

本研究中，我們分別對比醫用膠黏合術與傳統原位回植術、近端皮瓣轉移移植術在無血管吻合條件的指尖離斷中的治療效果。結果顯示，三組患者的指端組織存活率均大于90%，組間比較均無統計學差異，這提示醫用膠黏合術與傳統原位回植術、近端皮瓣轉移移植術具有相同的臨床效果，均可以有效應用于無血管吻合條件的指尖離斷的治療。但在手術時間和疼痛評分方面，醫用膠黏合組患者的手術時間和疼痛評分明顯優于其他兩組。已有研究顯示，指尖離斷后回植時間與回植后存活率密切相關，醫用膠黏合術可以通過縮短繁瑣的切開縫合操作，使斷端盡快與創面接觸，提高回植后的效果與存活率，特別是在縫合困難的組織中更具優勢[12]。此外，疼痛常導致局部組織血管痙攣，使回植后斷端血供進一步減少，影響組織存活率和功能恢復，而醫用膠由于無需切開、縫合，大大減少了患者痛苦，也相應降低了因組織血管痙攣所引起的不良后果。

手指末端感覺功能是機體感受外界的重要功能途徑，也是評估手外傷治療效果的重要方面[13]。本研究中， 6個月的隨訪結果顯示，醫用膠黏合組術后6個月的手指兩點辨別覺較其他兩組更為靈敏，且與近端皮瓣移植組有統計學差異；而根據中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準對患者進行評分顯示，醫用膠黏合組的感覺恢復評分較另外兩組更高，且與近端皮瓣移植組有統計學差異。這些結果提示，醫用膠黏合術在促進回植組織感覺神經功能恢復方面更具優勢，同時也減少了縫合、皮瓣切開游離過程中對未損傷部位皮下感覺神經的破壞，最大程度保存了手指尖端感覺功能。

指尖缺損不僅因感覺、運動障礙影響患者手指功能，指尖組織缺損所造成的外觀異常也對患者心理造成不良影響[14]。在中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準的外觀評分中，醫用膠黏合組評分較另外兩組顯著增高，這提示醫用膠黏合術由于不產生新的瘢痕、針眼，在外觀表現上顯著優于另外兩種治療方法。

結合我們自身臨床經驗，使用醫用膠黏合術治療無血管吻合條件的指尖離斷，需注意以下幾點：①必須首先判斷離斷組織分型，確定是否確實無血管吻合條件，對于有條件進行血管吻合的患者，推薦首先采用血管吻合顯微手術進行治療；②使用醫用膠前，必須徹底壓迫止血，避免形成局部淤血，影響愈合；③涂抹醫用膠需薄且均勻，注意避免醫用膠滲入皮下組織，阻礙組織愈合；④需定期換藥觀察傷口，如發現局部組織不存活，需盡快進行手術。

本研究證實，醫用黏合術可有效應用于無血管吻合條件的指尖離斷的臨床治療中，可減輕患者痛苦、改善手指外觀、減少感覺異常，值得臨床推廣應用。但本研究納入病例較少，未來仍需進一步開展大樣本、多中心的臨床研究，以進一步明確醫用膠黏合術在指尖離斷中的治療效果。