外周血T-SPOT.TB與胸水T-SPOT.TB聯(lián)合胸腔鏡胸膜活檢診斷結(jié)核性胸膜炎效果比較

梁麗萍

廣東省江門市中心醫(yī)院，廣東江門 529030

結(jié)核性胸膜炎是臨床較常見的一種胸膜疾病，主要是由于結(jié)核分枝桿菌直接侵襲胸膜，或通過血循環(huán)、淋巴管侵襲胸膜而導(dǎo)致胸膜出現(xiàn)滲出性炎癥反應(yīng)[1]。結(jié)核性胸膜炎的主要臨床癥狀為出現(xiàn)不明原因胸腔積液，若不及時予以治療，極易發(fā)展為活動性結(jié)核病，威脅生命健康。當(dāng)前臨床診斷結(jié)核性胸膜炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”是利用胸腔鏡對胸膜病變進行直觀性檢查，并鉗取適量病變組織進行病理活檢，但結(jié)核性胸膜炎通常存有胸膜組織、胸腔積液少菌性的特點，影響其檢測靈敏度[2-3]。近年，隨著生物分子檢測技術(shù)的不斷發(fā)展，已有大量研究證實[4-5]，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測（T-SPOT.TB試驗）結(jié)核桿菌敏感度較高，但其仍難以完全避免誤診、漏診事件，故有學(xué)者提出應(yīng)用聯(lián)合診斷的方案提高診斷的準(zhǔn)確性。然而，臨床對于T-SPOT.TB試驗是檢測外周血還是胸腔積液仍存有較大的爭議性，為此本研究將重點探討胸腔積液T-SPOT.TB與外周血T-SPOT.TB試驗分別聯(lián)合胸腔鏡胸膜活檢診斷結(jié)核性胸膜炎的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年3月～2019年8月在江門市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科和感染科就診的311例疑似結(jié)核性胸膜炎患者的臨床資料，均存有不明原因的胸腔積液，而且臨床癥狀體征不能排除結(jié)核性胸膜炎病因，診斷前未曾進行抗結(jié)核治療，無胸外傷或手術(shù)史。納入患者知情且簽訂了同意書。根據(jù)患者診斷方案不同進行分組，A組（n=158）男78例，女80例，年齡26～85歲，平均（50.3±3.1）歲，根據(jù)《結(jié)核病病原學(xué)分子診斷專家共識》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診73例結(jié)核性胸膜炎，85例非結(jié)核性胸膜炎（包括31例炎性胸腔積液，54例惡性胸腔積液）；B組（n=153）男72例，女81例，年齡23～81歲，平均（50.6±2.9）歲，根據(jù)《臨床診療指南： 結(jié)核病分冊》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診70例結(jié)核性胸膜炎，83例非結(jié)核性胸膜炎（包括32例炎性胸腔積液，51例惡性胸腔積液），兩組患者性別、年齡、疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 檢查方法

A組158例疑似患者采用胸腔鏡胸膜活檢聯(lián)合胸腔積液T-SPOT.TB試驗診斷，具體操作：（1）胸膜活檢：①操作前根據(jù)胸部CT、彩超結(jié)果確定手術(shù)切口并做標(biāo)記，同時經(jīng)胸腔閉式引流管注入700mL左右的氣體，建立人工氣胸。②予以1%利多卡因（批準(zhǔn)文號H20023777，上海禾豐制藥有限公司）進行局部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，在術(shù)前確定的切口位置作1.0cm長的切口，鈍性分離皮下組織、肌肉至胸膜組織，放置trocar套管，拔出針芯后再放置胸腔鏡，遵循“內(nèi)側(cè)-前側(cè)-上側(cè)-后側(cè)-兩側(cè)”的順序?qū)εK層、胸壁層、隔膜、切口周圍的胸膜進行查看，并用活檢鉗對病灶予以多點活檢，用10%甲醛溶液固定后送檢。③取出胸腔鏡，拔管，置入1次性引流管與引流瓶相連，并將切口縫合。（2）胸水T-SPOT.TB試驗檢測：經(jīng)胸腔閉式引流管采集患者的新鮮胸腔積液約為5～10mL置于含有肝素鋰的抗凝試管中混勻儲存。先對胸腔積液中的單個核細(xì)胞進行分離，即往試管內(nèi)加入與樣本等集體的RPMI 1640細(xì)胞培養(yǎng)液混合，隨后將其加入淋巴細(xì)胞分離液中，以3000轉(zhuǎn)/min的速率離心處理20min。然后采用毛細(xì)滴管吸取中間層的云霧狀細(xì)胞，用細(xì)胞培養(yǎng)液將其洗滌2次，放在生物顯微鏡下進行細(xì)胞計數(shù)，依據(jù)計算結(jié)果加入適量無血清AIM-V培養(yǎng)基以將細(xì)胞懸液濃度調(diào)整到2.5×106/mL。開始進行T-SPOT.TB檢測，T-SPOT.TB試劑盒由英國Oxford Immunotec Ltd生產(chǎn)，嚴(yán)格按照說明書檢測步驟進行操作。出現(xiàn)下述任一情況即可評定為檢測陽性：①若陰性對照斑點數(shù)0～5，其抗原顯示的斑點數(shù)-陰性對照斑點數(shù)大于5。②若陰性對照斑點數(shù)6～10，抗原顯示的斑點數(shù)大于陰性對照斑點2倍以上。

B組153例疑似者采用胸腔鏡胸膜活檢聯(lián)合外周血T-SPOT.TB試驗檢測，其中胸腔鏡胸膜活檢方法與A組相同。聯(lián)合外周血T-SPOT.TB試驗：收集患者肘靜脈血5mL置于含肝素鋰的抗凝試管中混勻，進行外周血單核細(xì)胞分離，分離操作步驟與A組的胸腔積液單個單細(xì)胞分離相同，且T-SPOT.TB試劑盒、T-SPOT.TB檢測操作及陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)也與A組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組檢測方案診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，并分析兩組檢測方案與臨床診斷的一致性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS23.0對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，其中，計數(shù)資料以率描述，經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時應(yīng)用Kappa系數(shù)分析兩組檢測方案與臨床確診結(jié)果的一致性，Kappa值0～0.2較低一致性，Kappa值0.21～0.4一般一致性，Kappa值0.41～0.6中等一致性，Kappa值0.61～0.8高度一致性，Kappa值0.81～1.0幾乎完全一致。

2 結(jié)果

A組的敏感度、診斷準(zhǔn)確率以及陰性預(yù)測值較B組顯著升高（P＜0.05），而兩組之間的特異性、陽性預(yù)測值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1～2。同時，經(jīng)Kappa一致性分析，A組檢查方案與臨床確診之間Kappa值為0.923，說明一致性很強；而B組與臨床確診的Kappa值為0.760，說明一致性較強。

表1 A組診斷結(jié)核性胸膜炎的結(jié)果

3 討論

結(jié)核性胸膜炎為胸腔積液發(fā)生的主要原因之一，其臨床表現(xiàn)較為隱匿，無特殊性，極易被誤診、漏診而耽誤患者治療時機，影響其預(yù)后。以往多選用結(jié)核菌素皮膚試驗（PPD試驗）進行結(jié)核性胸膜炎，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)其敏感度、特異性相對較低，現(xiàn)已較少應(yīng)用[7]。結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢測是目前臨床診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢找出結(jié)核分枝桿菌的診斷準(zhǔn)確性高，但在實際操作中受標(biāo)本采集局限等因素影響，其陽性率不會太高[8]。相關(guān)文獻指出[9]，胸膜病理活檢檢測出結(jié)核桿菌的陽性率約為20%，通常需要多次反復(fù)檢測以提升細(xì)菌陽性率，增加患者的身體痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

表2 兩組診斷結(jié)核性胸膜炎的效果比較[%（n/n）]

T-SPOT.TB試驗屬于一種結(jié)核感染T細(xì)胞體外釋放酶聯(lián)免疫試驗，為新型的生物分子技術(shù)，主要是在結(jié)核桿菌感染的早期通過刺激外周血、體液樣本中的相關(guān)特異性抗原蛋白，并以酶聯(lián)免疫試驗檢測記錄每一個活化的結(jié)核特異效應(yīng)性T細(xì)胞，進而判斷其是否有結(jié)核桿菌感染[10]。白雪娟等[11]研究報道，應(yīng)用T-SPOT.TB試驗檢測中發(fā)揮作用的結(jié)核桿菌相關(guān)特異性抗原蛋白，與機體注射卡介苗疫苗后生成的抗原蛋白有明顯的差異，兩者并不會出現(xiàn)抗原交叉現(xiàn)象，故T-SPOT.TB試驗檢測結(jié)核分枝桿菌陽性率的影響因素較少，可在一定程度上保障其檢測準(zhǔn)確性。然而，檢測結(jié)果并不會完全準(zhǔn)確，必定會存有假陽性、假陰性情況，故當(dāng)前臨床中有學(xué)者為了提高結(jié)核性胸膜炎的診斷準(zhǔn)確率，并減少反復(fù)胸膜活檢次數(shù)，嘗試將胸膜活檢與T-SPOT.TB試驗聯(lián)合檢測[12-13]。張艷麗等[14]研究結(jié)果顯示，胸腔鏡胸膜活檢、外周血T-SPOT.TB聯(lián)合檢測能夠大幅提升單一檢測診斷的敏感度和陰性預(yù)測值，進而顯著改善早期診斷效能。

但在T-SPOT.TB試驗檢測中選擇外周血還是胸腔積液作為實驗樣本存有較大的爭議，本研究A組采用胸腔鏡胸膜活檢聯(lián)合胸腔積液T-SPOT.TB試驗診斷，B組采用胸腔鏡胸膜活檢聯(lián)合外周血T-SPOT.TB試驗檢測，結(jié)果顯示，A組的敏感度94.52%、診斷準(zhǔn)確率96.20%以及陰性預(yù)測值95.40% 較B組（80.00%、88.24%、84.95%）顯著升高（P＜0.05），且經(jīng)Kappa一致性分析發(fā)現(xiàn)，胸水T-SPOT.TB聯(lián)合胸腔鏡胸膜活檢與臨床診斷的一致性較胸腔鏡胸膜活檢聯(lián)合外周血T-SPOT.TB試驗要強，提示與胸腔鏡胸膜活檢聯(lián)合外周血T-SPOT.TB試驗檢測相比，胸腔鏡胸膜活檢聯(lián)合胸腔積液T-SPOT.TB試驗診斷具有較高的敏感度和準(zhǔn)確率。筆者考慮其原因可能是T淋巴細(xì)胞活化過程中會向胸腺組織遷移，致使大量效應(yīng)性T細(xì)胞往病灶方向遷移，這就造成外周血中效應(yīng)性T細(xì)胞數(shù)量減少，故其陽性率相對較低[15]。

綜上，胸水T-SPOT.TB聯(lián)合胸腔鏡胸膜活檢診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度和準(zhǔn)確率較高，可成為結(jié)核性胸膜炎早期診斷的首選方法。