多模式CT指導下急性缺血性腦卒中早期靜脈溶栓治療分析

朱欽輝 鐘 銳 魏統國

廣東省梅州市人民醫院，廣東梅州 514000

腦梗死亦稱腦卒中，神經內科常見，據相關數據統計，腦卒中具有極高的致死率、發病率以及致殘率。若患者早期未進行針對性治療，則對患者的生命安全造成嚴重威脅[1]。腦卒中發病機制較為復雜，若患者自身的腦組織出現局部血液供應障礙，導致腦組織出現缺血或缺氧癥狀，嚴重情況下直接引起壞死性病變[2]。目前，腦卒中的臨床治療尚無特效藥，其救治關鍵在于盡早讓患者的腦組織血供得以恢復，挽救缺血半暗帶（ischemic penumbra，IP）細胞的活性，減輕神經功能的缺損程度[3]。靜脈溶栓治療是當前治療腦梗死公認的最有效方法，根據我國急性期腦梗死靜脈溶栓治療指南，發病后4.5h之內可使用重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓，4.5～6h可考慮尿激酶靜脈溶栓治療[4]。因尿激酶相比rt-PA有價格便宜優勢，因此尿激酶靜脈溶栓應用廣泛。尿激酶適用時間為發病6h內，但大部分患者因延誤錯過溶栓時機，而相當一部分腦梗死患者就診時間在6～9h，如這段時間窗內能進行溶栓治療，受益人群將會大大增加[5]。然而rt-PA靜脈溶栓受到時間窗以及溶栓后顱內出血的限制，臨床對時間窗溶栓治療方法存在爭議，部分患者雖然處于時間窗，但進行溶栓后仍出現了顱內出血的癥狀[6]。缺血半暗帶是急性缺血性腦卒中早期進行溶栓治療的病理基礎，各種模式CT技術可以檢測缺血半暗帶，從而指導個體化溶栓治療，且安全性較高，本文探討多模式CT指導下急性缺血性腦卒中早期靜脈溶栓治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2019年6月在我院進行治療的急性腦梗死卒中患者72例。在患者及其家屬知情同意基礎上，采用隨機數字表法分為對照組與研究組，每組36例。其中，研究組患者進行多模式檢查存在缺血半暗帶，進行多模式指導下溶栓；對照組患者僅根據時間窗進行靜脈溶栓治療。所有患者均符合《中國腦血管病防治指南》中對急性腦梗死卒中的診斷標準。研究組男20例，女16例，年齡 40～76歲，平均（59.0±4.8）歲，發病時間5～ 9h，平均（6.31±1.01）h。對照組男 18例，女18例，年齡41～75歲，平均（59.1±4.9）歲，發病時間 4～ 9h，平均（6.21±1.17）h。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者年齡40～80歲；發病到溶栓治療時間＞4.5h，且非初次發病但無后遺癥；神經功能缺損癥狀30min內無緩解，NIHSS評分在7～22分；患者與家屬對本研究知情且同意治療。排除標準：CT檢查發現有顱內出血，有明顯占位效應；神經功能缺損癥狀維持時間較短，在短時間內便恢復；發病時間無法確定；伴有癲癇；顱內存在動靜脈畸形或顱內動脈瘤；近期接受過抗凝治療；伴有嚴重的心、肺功能障礙；14d以內患者進行外科手術史、21d以內出現消化系統或泌尿系統等內臟器官活動性出血。

1.3 方法

兩組患者均行rt-PA靜脈溶栓治療。患者采取美國GE公司的64層螺旋CT進行常規平掃，按照CT結果確定CTP的感興趣區，使用雙筒高壓注射器經肘正中靜脈注入造影劑歐乃影40mL，注射速度5mL/s，同速率注入20mL生理鹽水，注射對比劑5s后CT掃描感興趣區，得到時間-密度曲線。進行專業統計軟件分析后，獲取各參數，如腦血流量（CBF）、血容量（CBV）、造影劑平均通過時間（MTT）、造影劑達峰時間（TTP）的偽彩圖。不匹配法：缺血半暗帶區域為CBF偽彩圖中顯示為下降，而CBV偽彩圖中顯示為保持正常或輕度上升的區域。rt-PA靜脈溶栓，藥物為注射用阿替普酶（愛通立，德國），按照患者體重比例給藥，0.9mg/kg，推注10%靜脈，而其余的90%實行靜脈滴注，整個給藥過程時間控制為1h內，分別將患者溶栓前、溶栓后1、7、14、90d的情況利用 NIHSS評分進行評估，并計算患者溶栓后1～2d的腦梗死體積，對患者溶栓前、溶栓后14、90d利用mRS評分進行評估。倘若患者出現以下癥狀：血壓高于180/105mm Hg、嘔吐或頭痛等需要立刻停止溶栓，隨后對患者的頭部采用CT進行復查。

1.4 觀察標準

兩組患者接受治療后均進行90d隨訪。患者癥狀完全改善，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分降低4分以上表示為治療有效，否則治療無效，NIHSS量表分為11個項目，共42分，分數越高說明神經功能缺損越嚴重。改良的Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分0～2分為結局良好，MRS評分分為0～6分，0分表示無癥狀，6分表示死亡。

1.5 統計學方法

采取SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，多組間的比較采用重復資料的方差分析；兩組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組溶栓前、后NIHSS評分比較

經過rt-PA靜脈溶栓后，研究組患者NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組溶栓前、后NIHSS評分比較（x ± s，分）

2.2 兩組患者溶栓前、后mRS評分比較

治療后，研究組mRS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者溶栓前后mRS評分比較（x ± s）

2.3 兩組患者治療有效率比較

研究組治療有效20例，有效率為55.56%，高于對照組的22.22%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療有效率比較

2.4 兩組患者預后良好率比較

研究組預后良好16例，預后良好率為44.44%，高于對照組的11.11%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者預后良好率比較

3 討論

急性缺血性腦卒中是臨床較為常見的腦血管疾病，該疾病是因為患者受到不同因素影響，導致自身腦組織血管突然阻斷，腦組織缺血時間達8min以上，神經元出現不可逆損害，引起缺氧，導致患者死亡[7]。患者在急性期需要及時處理，否則會導致殘疾或死亡，經搶救治療的存活患者中，40%以上存在中重度殘疾，75%的患者會出現不同程度的勞動能力喪失，對患者的生活或生存質量造成嚴重影響。急性缺血性腦卒中發生后需要對患者進行早診斷、早治療，特別是腦血流、腦血液循環恢復的溶栓治療尤為重要[8]。缺血半暗帶是指當該區域呈現低灌注的狀態時，患者的腦細胞處于異常或梗死狀態的區域。腦卒中患者的神經細胞電生理功能異常，細胞內K+未見外流，當血流供應恢復后，可使神經細胞的電生理功能恢復。目前，擴寬靜脈溶栓治療時間窗可極大地增加溶栓受益人群[9-11]。近年來，多模式CT檢查技術不斷發展，多模式CT檢查包括CT平掃、CT血管造影、灌注成像；頭顱CT平掃可以排除腦出血，頭顱CTA可以了解顱內血管情況，灌注成像可以幫助判定缺血半暗帶[12]；DIAS-2試驗[13]證實了多模式CT對發病3～9h腦梗死靜脈溶栓治療的指導作用。通過多模式CT檢查可以排除腦出血、判定缺血半暗帶、明確血腦屏障的完整性，從而明確受損腦組織是否仍處于有效再灌注時間窗內、預測出血轉化風險，為急性腦梗死的診斷及指導治療具有重要意義[14]。本研究通過多模式CT篩選出發病6～9h內存在缺血半暗帶的急性腦梗死患者，比較了兩組溶栓前后的神經功能改善、出血轉化率、病死率，提示多模式CT指導下超時間窗尿激酶靜脈溶栓治療是安全可行的。

美國國立神經疾病與中風研究所1995年就已經發現，在缺血性腦卒中發生的3h內給予rt-PA溶栓治療具有顯著療效[4]。目前臨床上用的溶栓劑均為纖溶酶原激活劑，主要有尿激酶、鏈激酶、rt-PA等，溶栓劑激活患者體內的纖維蛋白溶解系統以后，會直接引發溶解血栓效果。尿激酶和鏈激酶對溶解纖維蛋白的作用上兩種均無太大的選擇性，并且若將血漿內的纖維酶原激活，則會導致患者出現全身抗凝溶栓狀態，最終引起出血。rt-PA在栓子內部的纖溶酶原親和力更強，能起到局部特異性溶栓，而對血漿中的纖溶酶原親和力偏小，同時全身纖溶作用較低。在患者經濟能力允許的情況下，rt-PA為溶栓的首選藥物[15-17]。頭顱CT平掃是急性缺血性腦卒中患者的常見診斷方法，能在短時間內排除顱內出血，避免出現誤診，為治療提供了可靠的依據。經過顱腦CT能發現早期腦梗死低密度的改變與高密度的出血病灶。CT血管造影是一種非介入性血管成像技術，顱內血管狹窄狀況觀察的非常清楚，能完全顯示兩側椎基底動脈以及頸總的全程、顱內外動脈主干及其分支，并且CT血管造影還能發現血管內的動脈粥樣硬化斑塊。CT灌注成像主要是對患者的腦組織的血流動力學改變情況進行觀察，發現急性缺血性腦卒中早期腦形態血跡顱內血流動力學的改變，是一種反應顱內生理功能變化，并且歸屬于功能性的影像技術之一，可如實反映腦組織的實時狀況[18-20]。在本研究中，兩組患者在溶栓前與溶栓后NIHSS評分與mRS評分均呈現下降趨勢，因此盡早給予患者rt-PA溶栓治療，可降低患者致殘率，改善神經功能。研究組患者預后良好率與治療有效率明顯高于對照組，提示多模式CT靜脈溶栓治療優于時間窗溶栓效果。

綜上所述，多模式CT指導下rt-PA早期靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的效果顯著，預后與安全性較好，值得臨床推廣及應用。