神經性厭食癥營養治療的研究進展

李周美,賈虹

(上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心營養室，上海 200030)

神經性厭食癥是指個體節食導致體重長期明顯低于正常標準所引起的進食障礙，是精神領域疾病，屬于“與心理因素相關的生理障礙”[1]。神經性厭食癥患者的主要特征為非常擔心體重增加，對體重和體型格外關注，并通過控制食物攝入的方式減輕體重[2]。神經性厭食癥患者常伴有代謝紊亂、內分泌紊亂及營養不良等癥狀，好發于女性，嚴重時可導致閉經等并發癥，對日常生活和工作均有嚴重影響[3]。神經性厭食癥患者營養不良可誘發惡病質、臟器功能衰竭，甚至危及生命。研究表明，5%～15%的神經性厭食癥患者最終死于心臟并發癥、繼發感染、多器官功能衰竭等[4]。由此可見，早期發現并積極治療神經性厭食癥對改善患者預后意義重大。

神經性厭食癥是一種多因素疾病，涉及心理學、社會文化、生物學等方面，部分早期確診且病情較輕的患者，及時給予內科治療、精神治療、心理治療等多學科聯合治療可獲得理想效果[5-6]。目前，神經性厭食癥的治療多根據患者病情及具體情況制訂針對性治療方案，主要治療方法包括營養治療、藥物治療、心理治療等，其中藥物治療在臨床上較常見[7]。但藥物治療無法直接切中要害，且因患者營養狀態差、胃腸道對藥物耐受性低，在治療期間常出現各種不良反應，降低患者對藥物治療的依從性，出現停藥、減少藥量等情況，不僅無法獲得理想的治療效果，甚至可能因藥物服用不當加重原有病情[8-9]。因此,在藥物治療前，可先給予神經性厭食癥患者營養治療，改善患者營養狀態，對增強胃腸道耐受、提高藥物治療依從性有一定價值。現就神經性厭食癥營養治療的研究進展予以綜述。

1 神經性厭食癥患者營養狀況

神經性厭食癥患者長時間節食或進食較少，導致機體營養不良，使機體各主要臟器出現功能紊亂、新陳代謝異常以及內分泌障礙，這些不良情況的發生會增加原有疾病的治療難度，并影響預后[10]。神經性厭食癥初期患者尚未出現厭食現象，僅拒絕進食，出現身體各臟器功能損傷及營養不良[11]。持續的營養不良可導致患者免疫力降低、身體各項指標異常，水腫、貧血、電解質異常等不良情況的發生風險增加，嚴重者可出現呼吸衰竭、心力衰竭等，甚至危及生命[12]。神經性厭食癥患者因體重降低引起的營養不良會增加死亡風險，當患者體重降低>65%標準體重時，死亡率為10%～15%，顯著高于營養情況良好者[13]。故對神經性厭食癥患者的治療，不僅應關注藥物治療效果，還應給予關鍵、合理的營養支持治療，使患者在治療疾病的同時獲得良好的營養供給，全面改善機體營養狀況，對于提高神經性厭食癥的藥物治療效果有重要意義。

2 神經性厭食癥的營養治療

營養治療即“營養支持”，最早由Dudrick等[14]提出，營養治療的實施不僅為患者提供了支持手段，也是諸多疾病的有效治療手段。美國腸外營養學會在2017年營養指南的更新中正式將營養支持療法修改為“營養治療”，與此同時歐洲腸外腸內營養學會在其最新指南中全文使用“營養治療”，而非營養支持，證實了營養治療是主要臨床治療手段[15-17]。臨床營養治療現已由單純營養補充轉變為有效合理地為患者提供適當的營養底物，并選擇正確的喂養途徑和時機，對患者機體代謝過程的調整及機體重要器官功能的維護極為關鍵。目前，神經性厭食癥患者的營養治療方法主要包括經口營養治療、靜脈營養治療及鼻飼營養治療，其中鼻飼營養治療多用于重癥營養不良患者。

在給予神經性厭食癥營養治療的過程中，無論是何種營養治療方法均需要注意階段性的治療原則，根據患者病程演變和病情并結合相關指南中各類疾病營養支持治療現狀，將神經性厭食癥患者的營養治療分為三個階段。①盡早為患者補充糖類、水及電解質，根據基礎能量消耗情況提供合理熱能，同時還需搭配適量的微量元素、維生素、電解質等，第一階段主要保證患者的營養供給，改變患者營養不良狀態。②一般在第一階段開展后第7天，患者的胃腸道蠕動已經逐漸恢復，可以給予其腸外營養和(或)腸內營養，這一階段應保證營養供給量由少到多，營養液濃度由低到高，確保患者胃腸道可以更好地適應。③主要在病情基本穩定且患者對營養治療完全接受并適應后進行，該階段患者腸道功能與正常的營養狀態多逐步恢復，可考慮短期營養支持，幫助患者逐漸過渡至正常飲食[16-17]。

2.1經口營養治療 過分追求骨感而自發地拒絕進食是導致神經性厭食癥患者營養不良的主要原因。患者在早期僅表現為拒絕進食，并非完全不攝入食物，但家屬采取過多強制性、不適當規勸會進一步加重患者的逆反心理，由節食發展為絕食。

經口營養治療即飲食療法，有助于督促患者進食，建立對食物的欲望。經口營養治療實施的原則為“不給予患者過多的關注”，避免治療期間患者與家屬關系惡化，家庭關系的惡化會直接影響患者與醫務工作者的關系，使患者失去治療信心，影響治療效果[18]。為了提高經口營養治療的可行性及有效性，應規勸患者住院治療，并告知家屬盡可能不為患者提供院內飲食外的其他食物，醫師、護理人員、營養治療師或膳食搭配人員等均應遵守經口治療原則，避免患者因他人規勸而產生逆反心理，提高患者對營養補充的認識，幫助患者重新恢復進食欲望[19-20]。飲食營養治療的原則是應用心理學原理幫助患者建立進食欲望，經口營養治療不應在開始時給予患者常規膳食，應結合患者日常喜好及身體情況，首先攝入1 000 kcal(1 kcal=4.184 kJ)左右食物量，后逐漸增加攝入量，避免患者產生抵觸心理，增加患者對飲食治療的接受度[21]。其次，經口營養治療還應重視營養均衡，避免治療期間出現體重明顯增長等情況。故在經口營養治療早期應避免患者攝入糖類，將米飯等高碳水食物替換為面包或其他粗糧食物，副食方面應為患者提供新鮮蔬菜，在營養師協助下根據患者喜好制定合理的經口營養治療飲食計劃，降低進食引導難度[22-23]。但需注意在實施經口營養治療期間，對部分偏食患者，應準備好食材供其自行選擇，以提高進食依從性和經口營養治療效果。

2.2靜脈營養治療 神經性厭食癥患者不僅拒絕進食，甚至部分患者拒絕飲水，每日尿量在200～300 mL，處于不同程度的脫水狀態，其血液不斷濃縮，血清鈉離子濃度顯著升高[24]。對于處于脫水狀態的神經性厭食癥患者，應通過靜脈輸注電解質、葡萄糖、維生素、氨基酸及血漿蛋白粉制劑或脂肪乳劑改善患者營養狀態。

部分患者對于長時間靜脈營養治療的接受度較差，可能導致靜脈營養治療變為厭惡刺激，為了避免這一情況的發生，可以提前告知患者采取靜脈營養治療的原因和注意事項，以提高患者配合度，并在征得患者同意后開始治療，若患者可嘗試自行進食或飲水，可暫時停止靜脈輸注營養制劑，以提高患者的配合度及進食效率，對于部分病情危重患者，可經中心靜脈給予靜脈高能營養治療[25-26]。病情危重神經性厭食癥患者的營養不良程度較重，不僅會導致低蛋白血癥，還可引起肝功能障礙、各類酶表達水平升高，增加其他并發癥的發生風險[27]。對于嚴重營養不良神經性厭食癥患者，靜脈高能營養治療可獲得相對理想的效果，而長時間持續營養不良者在接受高能營養治療后易出現水腫或肝功能異常等，應在營養治療早期靜脈輸注電解質溶液，營養不良狀態改善后給予40～50 kcal/(kg·d)靜脈高能營養治療，能量補充逐漸由25～30 kcal/(kg·d)增加至50～60 kcal/(kg·d)[28-29]。靜脈營養治療的實施應避免強制患者過多攝入能量，激發患者的逆反心理，并應注意觀察靜脈營養治療時患者是否存在栓塞、敗血癥、電解質紊亂、氣胸等，應結合患者具體情況慎重考慮靜脈補液量，逐漸增加患者經口營養治療進食量，最終過渡至完全經口攝入食物。

2.3鼻飼營養治療 鼻飼營養治療應用較少，僅用于部分重癥且無法經口營養治療的患者。接受鼻飼營養治療前，應向患者講解鼻飼營養治療的必要性，對患者進行心理安慰與健康教育，在完全獲得患者同意后操作，提高一次性鼻飼的成功率，減少患者痛苦[30-31]。鼻飼營養治療前期可使用平衡營養流食，攝入量由100 mL逐漸增加至500 mL，癥狀嚴重者應將流食稀釋并依據患者的具體情況減量。針對部分合并胃腸功能障礙無法正常進食或情緒不穩定患者，可留置小腸導管補充營養，減少多次鼻飼操作造成的不適感。鼻飼營養治療不適合長期應用，應根據患者身體情況逐漸調整為經口營養治療，此外，鼻飼營養治療期間應注意避免增加患者對鼻飼治療的恐懼感，以免影響患者的治療依從性和治療效果[32-33]。

3 神經性厭食癥營養治療注意事項

神經性厭食癥患者大多存在不同程度的營養不良，應積極通過合理且具有針對性的營養治療幫助患者改善機體營養狀況、提升治療效果，但在營養治療開展期間仍需注意以下問題。

3.1心理疏導 在營養治療開展前，應對患者進行心理疏導，取得患者配合，幫助患者改變不良飲食習慣，反復向患者介紹并講解營養與飲食對正常機體功能的作用及重要性，告知每日適當熱量的攝入對日常生命及健康維持的關鍵意義，同時告知患者注意日常飲食營養的均衡[34]。

3.2營養治療原則 神經性厭食癥患者因長時間無法正常進食導致各種神經激素異常及胃電生理異常，胃節律障礙是神經性厭食癥的并發癥之一，胃節律障礙可使胃竇收縮無力、延緩固體食物排空、抑制消化酶活性。神經性厭食癥患者營養治療期間食譜的制定應循序漸進，避免因突然增加攝入量而出現不耐受等情況，并在不同階段為患者制訂針對性營養治療方案，根據患者具體情況做適當調整[35]。營養治療早期應給予患者半流質或全流質食物，病情嚴重者可采取胃管飲食或鼻飼，應選用富含無機鹽、維生素及蛋白質食物，適當限制脂肪攝入，且需遵循少食多餐的原則，待患者胃腸功能適應性恢復后再給予高碳水、高熱量、高蛋白食物，在飲食的安排上，為避免患者產生逆反心理，可根據患者喜好對飲食計劃進行相應調整，以保證患者營養治療的依從性[36]。

3.3營養日記的記錄 在神經性厭食癥患者治療期間，應記錄患者每日進食情況，包括進食時間、食物種類、食物數量及患者每次進食的自我感覺等，定期對患者的上臀圍、體重、皮膚皺褶厚度等進行測量記錄，同時定期稱量并記錄患者體重，根據數據變化及時合理調整患者的飲食方案，當患者各項指標基本恢復正常后，可根據具體情況及患者對體重的合理要求重新制定平衡的飲食計劃及食譜，以保證熱量與營養的供應[37]。

4 小 結

與其他有自知力的患者相比，神經性厭食癥患者常否認自己患病，治療配合度、治療效果、依從性較差，需結合其他治療方式。目前，營養治療已廣泛應用于臨床，治療效果受到廣泛認可與肯定，但將營養治療用于重癥神經性厭食癥患者的治療能否獲得與藥物治療相似的效果仍有待研究。未來還應設計更多合理、大樣本、多中心、無明顯缺陷的試驗研究以證實營養治療在神經性厭食癥治療中的應用價值。