顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位治療的研究進(jìn)展

王保樂，吳勇

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，昆明 650106)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂(temporomandibular joint disorder，TMD)是一類涉及顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼肌和相關(guān)結(jié)構(gòu)功能異常的疾病，一直以來都是口腔頜面外科領(lǐng)域診斷和治療的難點(diǎn)。顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位(anterior disc displacement without reduction，ADDWoR)是TMD的常見類型之一。ADDWoR的主要機(jī)制為：關(guān)節(jié)盤位置發(fā)生改變，錯(cuò)位于髁突頭的前方，在下頜骨髁突開閉合運(yùn)動中不能自行復(fù)位，阻礙髁突的滑動，造成張口受限及關(guān)節(jié)區(qū)疼痛等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤穿孔、髁突骨吸收、頜面部發(fā)育畸形等，部分患者因癥狀加重可出現(xiàn)耳鳴及偏頭痛等癥狀，對患者的生活質(zhì)量造成極大影響[1]。據(jù)報(bào)道，在各類TMD疾病中，ADDWoR的患病率約為35.7%[2]。ADDWoR發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。有研究表明，髁突發(fā)育障礙導(dǎo)致的形態(tài)過小是ADDWoR的危險(xiǎn)因素[3]。目前對于治療方法選擇的觀點(diǎn)不一。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，TMD疾病具有一定的自限性，隨著疾病時(shí)間的推移，大部分患者關(guān)節(jié)功能和癥狀能夠自行改善和消失[4]，因此ADDWoR的治療應(yīng)以保守為主。隨著外科技術(shù)的飛速發(fā)展和普及，部分學(xué)者提出應(yīng)早期手術(shù)治療，以達(dá)到關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位、改善生活質(zhì)量、預(yù)防疾病進(jìn)一步發(fā)展?，F(xiàn)就ADDWoR治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 無創(chuàng)保守治療

1.1手法復(fù)位 手法復(fù)位是顳下頜關(guān)節(jié)疾病的常見保守治療方法，主要借助雙手的外力作用，使髁突向前下移位與前移的關(guān)節(jié)盤嵌合，達(dá)到復(fù)位的效果。手法復(fù)位可在早期ADDWoR疾病的治療中迅速解除開口受限，恢復(fù)下頜正常的功能性運(yùn)動和髁突與關(guān)節(jié)盤的正常解剖位置關(guān)系。Kurita等[5]對79例ADDWoR患者進(jìn)行了單純的手法復(fù)位治療，但治療后1個(gè)月磁共振成像(megnetic resonance image，MRI)檢查發(fā)現(xiàn)，約80%的患者關(guān)節(jié)盤再次前移位。Segami等[6]對30例急慢性ADDWoR患者進(jìn)行療效評估，手法復(fù)位治療2個(gè)月后的關(guān)節(jié)造影顯示，關(guān)節(jié)盤與髁突位置關(guān)系正常者低于10%；手法復(fù)位治療ADDWoR在短期內(nèi)對盤髁解剖關(guān)系有一定的改善，但隨著時(shí)間的推移，大多數(shù)患者發(fā)生復(fù)發(fā)。提示手法復(fù)位治療后，維持療效才是治療的關(guān)鍵。因此，學(xué)者們提出多種保守治療方法聯(lián)合治療。姜鑫等[7]報(bào)道，對44例急性ADDWoR患者進(jìn)行手法復(fù)位+運(yùn)動訓(xùn)練療法+口腔咬合板聯(lián)合治療，術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者關(guān)節(jié)盤與髁突的解剖位置關(guān)系維持正常。有研究發(fā)現(xiàn)，部分慢性顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位的患者關(guān)節(jié)局部存在炎性粘連和吸附等情況，常規(guī)的手法治療難以達(dá)到復(fù)位效果[8]。有學(xué)者建議，手法復(fù)位前進(jìn)行關(guān)節(jié)腔藥物注射，以達(dá)到局部消炎、減輕疼痛和潤滑關(guān)節(jié)的目的[9]。鄧力等[10]報(bào)道了50例ADDWoR患者接受保守聯(lián)合治療，即關(guān)節(jié)腔透明質(zhì)酸鈉注射術(shù)+手法復(fù)位+咬合板治療，術(shù)后3個(gè)月疼痛癥狀基本消退，關(guān)節(jié)功能和活動度顯著改善，僅有2例患者關(guān)節(jié)盤前移位再次復(fù)發(fā)。以手法復(fù)位為主的多種保守方法聯(lián)合治療的療效顯著優(yōu)于單純手法復(fù)位，短期內(nèi)能夠維持關(guān)節(jié)盤位置關(guān)系的穩(wěn)定，但長期療效的維持尚不明確，仍需長期大量的術(shù)后追蹤隨訪和評估。

1.3藥物治療 藥物干預(yù)治療是口腔臨床中治療TMD的常見輔助手段，主要代表藥物包括鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥、阿片類藥物、皮質(zhì)類固醇、抗焦慮藥、肌松藥以及抗抑郁藥等[16]。研究證實(shí)，機(jī)體外周傷害感受器的致敏性與前列腺素的分泌量相關(guān)，關(guān)節(jié)盤前移位的發(fā)生必然造成關(guān)節(jié)內(nèi)微小創(chuàng)傷，促進(jìn)局部前列腺素分泌，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛癥狀產(chǎn)生[17]。而非甾體抗炎藥是治療口腔頜面部疼痛的常用處方藥，其作用機(jī)制主要通過阻斷前列腺素合成降低外周傷害感受器的致敏性和興奮性，達(dá)到控制炎癥反應(yīng)、改善關(guān)節(jié)功能的效果[18]。主要的代表藥物有布洛芬、對乙酰氨基酚、塞來昔布等。Ta和Dionne[19]對伴有關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)節(jié)盤移位患者進(jìn)行藥物治療，給予塞來昔布口服，劑量為200 mg，每日2次，6周后患者的關(guān)節(jié)區(qū)疼痛和功能運(yùn)動均得到一定改善。非甾體抗炎藥的應(yīng)用也存在一定的不良反應(yīng)，據(jù)報(bào)道，長期應(yīng)用此類藥物會導(dǎo)致胃腸道損害，引起胃潰瘍甚至胃出血等嚴(yán)重疾病，特別是中老年人群[20]。近年有研究報(bào)道，情緒因素與關(guān)節(jié)痛存在相關(guān)性，多見于焦慮和抑郁等負(fù)面情緒的患者，主要與5-羥色胺水平有關(guān)[21]。有學(xué)者建議，口服抗抑郁藥(如多塞平片等)可提高機(jī)體5-羥色胺水平，達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛的目的[22]。藥物作為治療TMD的輔助方法，對ADDWoR引起的疼痛和炎癥反應(yīng)有顯著的緩解作用，但也存在長期使用的不良反應(yīng)等問題。故藥物適應(yīng)證的把握應(yīng)充分結(jié)合疾病進(jìn)展以及患者全身狀況等諸多因素。

1.4激光治療 近年來，在各種保守治療方式中，激光治療以其應(yīng)用方便、治療時(shí)間短及禁忌證少等優(yōu)點(diǎn)備受關(guān)注。激光治療的主要機(jī)制：促進(jìn)局部血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)，增加組織代謝，達(dá)到緩解炎癥的目的；調(diào)節(jié)傷害感受器的膜電位水平，增強(qiáng)組織對疼痛的耐受閾值[23]。Lemos等[24]的動物研究發(fā)現(xiàn)，波長為830 nm的激光照射可顯著緩解大鼠顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)盤與髁突組織表面的修復(fù)和改建。Basili等[25]用半導(dǎo)體激光治療急慢性TMD患者，波長830 nm，照射時(shí)間60 min，每周2次，療程6周，結(jié)果顯示，通過該方式治療不同程度地減輕了患者的關(guān)節(jié)疼痛程度，對關(guān)節(jié)的活動度也有一定的改善。關(guān)于激光治療中波長的選擇以及治療頻次與治療效果之間的相關(guān)性尚無定論。Machado等[26]則采用780 nm波長，照射時(shí)間40 min的半導(dǎo)體激光治療TMD患者，前兩個(gè)月每周1次，后兩個(gè)月每周2次，患者的關(guān)節(jié)疼痛癥狀得到較好的改善。Munguia等[27]對激光治療顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛的療效進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧和薈萃分析，證實(shí)了激光能夠緩解關(guān)節(jié)區(qū)疼痛癥狀，特別是關(guān)節(jié)盤前移位所致的筋膜肌肉痛，且激光治療對于緩解和減輕顳下頜關(guān)節(jié)盤移位所致關(guān)節(jié)區(qū)疼痛和張口受限等癥狀效果顯著。臨床中激光療法常作為TMD的輔助治療方法與其他保守治療方式聯(lián)合使用，以達(dá)到緩解關(guān)節(jié)區(qū)局部疼痛、張口受限、改善關(guān)節(jié)功能運(yùn)動的目的。目前對于激光治療的最佳波長、組織照射深度以及不同波長及照射時(shí)間與治療效果之間的相關(guān)性等問題研究報(bào)道尚少，更進(jìn)一步的研究有待開展。

2 微創(chuàng)保守治療

2.1關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù) 關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)是一種微創(chuàng)治療TMD疾病的方法，具體治療步驟：患者取坐位，頭偏健側(cè)，首先在耳屏前皮膚上標(biāo)記關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)與髁突的位置，穿刺點(diǎn)位于兩者之間；常規(guī)消毒皮膚，隨后根據(jù)已標(biāo)記的皮膚表面標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)針，刺入關(guān)節(jié)上腔，深度約20 mm；最后將0.9%氯化鈉注射液注入關(guān)節(jié)局部解剖部位進(jìn)行沖洗、反復(fù)抽吸。關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)的主要機(jī)制是清除關(guān)節(jié)盤與骨面之間的炎癥介質(zhì)及骨性粘連，緩解關(guān)節(jié)上腔區(qū)的負(fù)壓狀態(tài)，進(jìn)而達(dá)到減輕疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)活動度的目的[28]。Grossmann等[29]對234例ADDWoR患者行關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)治療，結(jié)果顯示，術(shù)后4個(gè)月關(guān)節(jié)區(qū)疼痛和張口度指標(biāo)均較治療前顯著好轉(zhuǎn)，90%以上患者的關(guān)節(jié)盤位置發(fā)生改變并有恢復(fù)趨勢。關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)按照進(jìn)針入路又可分為單針穿刺法和雙針穿刺法。Folle等[30]將26例ADDWoR患者分為單針穿刺組(13例)和雙針穿刺組(13例)，術(shù)后1年隨訪評估發(fā)現(xiàn)治療效果顯著，但兩組間療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前對于關(guān)節(jié)區(qū)穿刺術(shù)的液體灌注量與療效的相關(guān)性報(bào)道較少。De Barros Melo等[28]對30例ADDWoR患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)穿刺術(shù)，分為100 mL 0.9%氯化鈉注射液灌洗組和250 mL 0.9%氯化鈉注射液灌洗組，術(shù)后1年隨訪顯示，兩組間的療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。entürk等[31]分別對38例和21例接受顳下頜關(guān)節(jié)穿刺術(shù)的患者進(jìn)行短期和長期隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的開口度、下頜功能運(yùn)動等指標(biāo)均顯著改善，提示關(guān)節(jié)穿刺術(shù)改善顳下頜關(guān)節(jié)功能和癥狀的長期療效穩(wěn)定。關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)具有簡單、微創(chuàng)、廉價(jià)、高效等特點(diǎn)，這些特點(diǎn)使其成為對無創(chuàng)保守治療無效的TMD患者的一種有效的治療方法。

2.2關(guān)節(jié)腔注射

2.2.1關(guān)節(jié)腔富血小板血漿注射 富血小板血漿是將加入一定抗凝劑的靜脈血經(jīng)離心制備的纖維蛋白物質(zhì)，又稱血液離心制劑。富血小板血漿因富含生長因子而具備組織修復(fù)與再生及抗炎等作用，在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[32]。目前血液濃縮制品也開始逐漸應(yīng)用于TMD治療。Al-Delayme等[33]對40例 ADDWoR患者行顳下頜關(guān)節(jié)富血小板血漿注射，術(shù)后第1天、第3天和第6個(gè)月進(jìn)行最大張口度、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響及咀嚼效率等指標(biāo)評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是最大張口度、關(guān)節(jié)區(qū)壓痛還是咀嚼效率均顯著改善。富血小板血漿中富含成纖維細(xì)胞生長因子、血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等，不僅能促進(jìn)局部疼痛緩解、炎癥消退，還對關(guān)節(jié)表面軟骨的再生有一定的促進(jìn)作用。Lin等[34]對30例骨關(guān)節(jié)炎型ADDWoR患者行富血小板血漿注射，術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛和關(guān)節(jié)活動度均較術(shù)前顯著改善，髁突骨面見少許新骨形成。有研究表明，富血小板血漿能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鈉水平，刺激骨髓源性間充質(zhì)基質(zhì)細(xì)胞增殖和軟骨基質(zhì)產(chǎn)生，并增加滑膜細(xì)胞產(chǎn)生透明質(zhì)酸[35]。關(guān)節(jié)腔注射富血小板血漿是治療顳下頜關(guān)節(jié)盤移位疾病的方式之一，能有效改變顳下頜關(guān)節(jié)間隙的微環(huán)境，短期就能減輕和緩解臨床癥狀，并在長期的治療中防止顳下頜關(guān)節(jié)盤移位疾病的進(jìn)一步發(fā)展。但富血小板血漿注射術(shù)對于關(guān)節(jié)盤的解剖復(fù)位效果并不顯著，常與其他一些治療方法(如手法復(fù)位、咬合板以及激光治療等保守治療方法)聯(lián)合應(yīng)用。

2.2.2關(guān)節(jié)腔透明質(zhì)酸鈉注射 透明質(zhì)酸鈉是一種葡聚糖醛酸類物質(zhì)，主要存在于全身各關(guān)節(jié)軟骨部位，由軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞分泌產(chǎn)生。透明質(zhì)酸鈉能減少活性氧類和細(xì)胞因子的生成，降低血管通透性，從而減少炎癥反應(yīng)并改善關(guān)節(jié)活動能力，在維護(hù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定和提供關(guān)節(jié)營養(yǎng)中具有重要的作用[36]。研究證實(shí)，在顳下頜關(guān)節(jié)疾病中，關(guān)節(jié)區(qū)局部透明質(zhì)酸鈉的相對分子質(zhì)量和濃度是降低的，提示顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位的發(fā)病與滑膜和軟骨細(xì)胞分泌透明質(zhì)酸鈉的濃度降低有關(guān)[37]。李菁等[38]對接受透明質(zhì)酸鈉注射的ADDWoR患者術(shù)后錐形束CT、張口度等指標(biāo)進(jìn)行評估分析發(fā)現(xiàn)，治療3個(gè)月后各指標(biāo)均有顯著改善，其中部分患者在治療半年后髁突骨面發(fā)生改建并向前移動。外源性透明質(zhì)酸鈉的注入彌補(bǔ)了關(guān)節(jié)局部透明質(zhì)酸鈉濃度不足的問題，清除了關(guān)節(jié)腔炎性粘連，達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動的效果。Attia等[39]對36例ADDWoR患者進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺術(shù)并注射透明質(zhì)酸鈉，術(shù)后評估發(fā)現(xiàn)，最大張口度、疼痛及下頜運(yùn)動功能均較治療前顯著改善。Yilmaz等[40]將患者分為單純的透明質(zhì)酸鈉注射組和關(guān)節(jié)穿刺術(shù)+透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合治療組，術(shù)后6個(gè)月評估發(fā)現(xiàn)，除關(guān)節(jié)彈響外，兩組的關(guān)節(jié)區(qū)疼痛和關(guān)節(jié)功能運(yùn)動均較術(shù)前顯著改善。這些研究報(bào)道表明，透明質(zhì)酸鈉注射是治療TMD疾病的有效方式。盡管恢復(fù)髁突與關(guān)節(jié)盤位置正常關(guān)系的效果尚不確定，但對張口度、炎性疼痛以及下頜功能運(yùn)動等改善有顯著作用。

3 開放式手術(shù)治療

3.1關(guān)節(jié)盤錨式固定術(shù) 顳下頜關(guān)節(jié)盤錨式固定術(shù)是治療顳下頜關(guān)節(jié)疾病的一種開放性手術(shù)方式，主要通過將一顆特制的錨固釘置入在髁突相應(yīng)的位置上，再由錨固線將關(guān)節(jié)盤和置入髁突的錨固釘進(jìn)行固定來恢復(fù)關(guān)節(jié)盤與髁突正常解剖位置，該術(shù)式最先由Wolford[41]提出，并取得了良好的臨床療效。開放性手術(shù)的優(yōu)勢在于能夠在直視的角度下將關(guān)節(jié)盤準(zhǔn)確復(fù)位，使顳下頜關(guān)節(jié)盤與髁突之間的解剖關(guān)系恢復(fù)到正常。G??men等[42]對7例ADDWoR患者行關(guān)節(jié)盤錨式固定術(shù)，術(shù)后1年隨訪并MRI評估，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤與髁突解剖位置恢復(fù)到正常，臨床癥狀也顯著改善，但其療效的維持仍需長期的追蹤隨訪。近年來，隨著外科手術(shù)的普及和發(fā)展，國內(nèi)學(xué)者開始側(cè)重于關(guān)節(jié)盤與髁突之間解剖位置穩(wěn)定的研究。沈達(dá)等[43]對24例行改良關(guān)節(jié)錨式固定術(shù)ADDWoR患者的短期手術(shù)效果進(jìn)行術(shù)后MRI影像學(xué)評估，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤復(fù)位效果良好，有效率達(dá)95%以上。朱慧敏等[44]對150例關(guān)節(jié)錨式固定術(shù)患者(共210側(cè))進(jìn)行術(shù)后影像學(xué)評估，通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)，201側(cè)髁突與關(guān)節(jié)盤位置關(guān)系良好，成功率達(dá)95.71%。關(guān)節(jié)錨式固定術(shù)能準(zhǔn)確恢復(fù)關(guān)節(jié)盤與髁突的位置關(guān)系，從根本上解決盤突之間的錯(cuò)位關(guān)系。與保守治療相比，關(guān)節(jié)錨式固定術(shù)術(shù)后短期內(nèi)可迅速消除關(guān)節(jié)彈響、疼痛及功能運(yùn)動障礙等癥狀，并預(yù)防病情進(jìn)一步發(fā)展。但術(shù)后長期的療效維持尚不明確，需大量調(diào)查研究和長期的追蹤回訪。

3.2雙板區(qū)切除術(shù) 顳下頜關(guān)節(jié)雙板區(qū)切除術(shù)是治療ADDWoR的另一種手術(shù)方法。該術(shù)式最早源于關(guān)節(jié)盤穿孔手術(shù)，主要原理是通過解除部分關(guān)節(jié)盤前附著和翼外肌肉的牽拉作用，同時(shí)部分切除松弛拉伸的雙板區(qū)軟組織，并將雙板區(qū)與關(guān)節(jié)盤進(jìn)行對位縫合，以達(dá)到恢復(fù)正常的盤髁解剖位置關(guān)系的目的。李健等[45]對16例ADDWoR患者進(jìn)行雙板區(qū)切除術(shù)后的MRI影像學(xué)評估，經(jīng)過半年多的隨訪，14例患者術(shù)后盤髁解剖關(guān)系穩(wěn)定，且在此期間均無明顯的術(shù)后并發(fā)癥，關(guān)節(jié)盤手術(shù)復(fù)位有效率約為95%。雙板區(qū)切除術(shù)治療ADDWoR在技術(shù)層面是可行的，但目前國內(nèi)外對雙板區(qū)切除術(shù)的術(shù)后隨訪和病例報(bào)道均相對較少，術(shù)后的穩(wěn)定性尚需長期的隨訪和追蹤觀察。

4 小 結(jié)

目前在ADDWoR治療方式的選擇上尚存在爭議。除少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)癥狀外，大多數(shù)患者癥狀較輕，并可逐步改善，故應(yīng)以保守治療為主[46]。有研究表明，ADDWoR可造成關(guān)節(jié)盤變形，髁突高度下降，導(dǎo)致面部畸形等，特別是青少年患者[47]。保守治療能夠逐步緩解癥狀和關(guān)節(jié)功能，且微創(chuàng)、并發(fā)癥少，但對關(guān)節(jié)盤的復(fù)位效果不顯著。而手術(shù)治療可對關(guān)節(jié)盤進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位、顯著改善患者生活質(zhì)量，但也存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥(如面神經(jīng)損傷、瘢痕影響美觀)等問題。關(guān)于ADDWoR疾病治療的適應(yīng)證與治療方法選擇的研究報(bào)道較少，尚需更進(jìn)一步的研究。