右丙亞胺預防柔紅霉素所致心臟毒性的臨床觀察

張迎春，管娜，盧園園

（濰坊市人民醫院 兒科，山東 濰坊 261041）

0 引言

蒽環類藥物作為周期性非特異性化療藥，是兒童ALL化療中主要的化療藥物之一[1]。由于蒽環類藥物具有顯著的心臟毒性[2]，并且其心臟毒性具有劑量累積效應和不可逆性，因此有必要預防和減少蒽環類藥物所導致的危害。臨床研究發現，右丙亞胺有預防和減少蒽環類藥物心臟毒性的作用，但在兒童白血病的應用報道僅有一次[3]。本研究重點探討右丙亞胺在預防兒童ALL 化療中蒽環類藥物所致心臟毒性中的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2015 年2 月至2017 年8 月在我院小兒血液科初診的43 例ALL 患兒納入研究，所有患者化療前心電圖及心臟彩超均未見異常。將43 例患兒隨機分為實驗組和對照組，其中對照組22 例，實驗組21 例， 二組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法。所有患者全部遵照CCLG-ALL2008 方案實施，均接受使用VDLD 方案（長春新堿1.5 mg/m2，柔紅霉素30 mg/m2，左旋門冬酰胺酶5000 U/m2及地塞米松6-10 mg/m2）誘導化療及早期強化治療，實驗組在給予柔紅霉素同時給予右丙亞胺靜滴，對照組22 例給予維生素C。

1.3 心臟功能狀態的評估及血清檢測。患兒在治療前（T0）、及在誘導化療結束后第1 天（T1）、早期強化結束后第1 天（T2）和誘導化療后1 年（T3），分別取靜脈血離心檢測血清SOD、MDA、cTnT、NT-proBNP 水平。所有患者在T0、T1、T2、T3 時檢查心臟彩超評價心功能。

1.4 統計學分析。使用軟件SPSS 19.0 軟件對所有實驗數據進行統計分析，所有計量資料的表示以方差表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ 2 檢驗，所有對比數據P＜0.05 時有統計學意義。

2 結果

2.1 血清SOD、MDA、NT-proBNP 和cTnT 水平檢測。T0 時二組比較均無統計學意義（P＞0.05）。T1、T2 和T3，對照組和實驗組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。在對照組內，T0 與T1、T2 和T3 比較，其差異均具有統計學意義（P＜0.05）。而在實驗組內，化療前后各因子水平差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 心臟功能狀態檢測結果。在T2，對照組發現心電圖異常4 例，實驗組2 例；而T3 出現心電圖異常8 例，實驗組3 例，主要表現為ST-T 改變和竇性心律不齊，僅1 例對照組患兒出現為胸悶、心慌，乏力等臨床不適。兩組患兒未見其他癥狀。

3 討論

化療對兒童ALL 治療的綜合無病生存率高達70%以上，其中蒽環類藥物是不可或缺的化療藥物之一。但是，蒽環類藥物對心臟造成不可逆的損傷，且劑量累積致心臟毒性增加對患兒的生存質量和治療效果造成一定影響[4]。右丙亞胺是目前臨床常用的預防心臟毒性的藥物，在臨床上已取得滿意的效果。

表1 兩組ALL 患兒化療期間血清SSOD、MDA、NT-proBNP 和cTnT 水平比較

表1 兩組ALL 患兒化療期間血清SSOD、MDA、NT-proBNP 和cTnT 水平比較

指標 分組 T0 T1 T2 T3 SOD（nU/mL） 對照組 99.99±11.45 53.67±6.28 46.96±6.89 44.03±3.56實驗組 92.86±9.25 88.15±12.56 86.65±5.04 85.23±6.18 MDA（mmol/L） 對照組 5.82±2.49 8.88±2.21 9.57±3.31 11.25±3.46實驗組 7.97±2.86 7.08±1.29 7.24±2.01 7.16±2.25 NT-proBNP（ng/L） 對照組 22.98±2.69 29.26±3.65 56.35±6.88 73.12±7.64實驗組 23.12±3.31 24.33±3.72 30.65±4.68 30.32±4.27 cTnT 對照組 5.24±1.52 17.66±4.43 22.91±5.57 22.99±4.25（ng/L） 實驗組 5.18±1.76 8.89±2.12 8.97±2.36 9.25±2.31

NT-proBNP 在正常情況下分泌量少，當心肌缺血壞死，心室受到壓力性刺激等時合成及分泌增加[5]。本研究中，兩組患兒化療后血清NT-proBNP 水平均有所增高，表明蒽環類藥物損傷心肌細胞。但實驗組化療后NT-proBNP 的水平較化療前無統計學意義，而對照組具有統計學意義，表明右丙亞胺對心臟具有保護作用。cTnT 是心肌細胞受損時釋放至細胞外的調節蛋白，因此cTnT 可以作為心肌損傷的監測指標[6]。本研究中，兩患兒均出現血清cTnT 的升高，而對照組cTnT 的差異有統計學意義，提示了蒽環類化療藥物損傷心肌細胞，而右丙亞胺能夠減少蒽環類化療藥物對心肌細胞的損傷。

MDA 和SOD 是體內氧化應激反應的產物，可通過檢測兩者水平反應體內過氧化程度[7]。本研究顯示，化療后對照組SOD 降低，而MDA 升高，表明柔紅霉素可降低機體清除自由基的能力，產生過多脂質過氧化產物，導致心肌細胞受損。應用右丙亞胺后，化療前后血清SOD 和MDA 水平無顯著差異，表明右丙亞胺可抑制蒽環類藥物的心臟毒性，其機制可能是右丙亞胺與鐵螯合，阻止三價鐵離子與蒽環類藥物結合，進而減少自由基產生，降低脂質過氧化的過程[8]。目前臨床上主要以心臟彩超、心電圖及胸悶、心慌等臨床表現評價心臟功能狀態。實驗組患兒心電圖異常數目較對照組明顯降低，表明右丙亞胺具有一定的心臟保護作用，但由于臨床病例較少，值得進一步觀察總結。

綜上所述，右丙亞胺對兒童ALL 應用蒽環類藥物化療后產生的心臟毒性具有顯著降低的作用，減少心肌損傷，達到保護心臟的目的，可在臨床應用。