腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝臨床體會

張平鋒，胡小華，鐘陳，何凌云，馮大軍，莫優煉，吳超，張家德

（中山市博愛醫院，廣東 中山 528400）

0 引言

腹股溝斜疝是小兒外科常見的疾病之一、發病率為1%-2%[1]，傳統手術方法是經腹股溝切口行疝囊高位結扎。隨著腹腔鏡技術的快速發展，我們將腹腔鏡技術應用到治療小兒腹股溝斜疝。腹腔鏡手術創傷小、手術時間短、恢復快，逐漸被外科醫生和患兒家長所接受。本文總結分析我院治療的4158 例小兒腹股溝斜疝的臨床資料及治療結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018 年2 月至2019 年8 月我院收治的1270 例小兒腹股溝斜疝，男1128 例，女142 例，年齡0.4-14歲。已排除合并嚴重心、腦、血管、神經、免疫系統疾病；排除腹腔手術史者，具有明確手術治療指征。其中術前診斷右側腹股溝斜疝826 例，左側318 例，雙側126 例。

1.2 手術方法。術前開塞露通便，排空膀胱，氣管插管麻醉后取頭低腳高位，臍部上緣皺褶處沿臍緣做5 mm 切口，插入氣腹針，有突破感后緩慢充氣，建立人工氣腹，氣腹壓力設定為8-10 mmHg。置入5mmTroca，作為觀察孔，置入腹腔鏡。臍左側緣取3 mm 切口，置入3 mm 操作鉗。小兒腹腔空間小，Troca 置入腹腔內不宜過深，以免碰撞影響操作。探查患側內環口及對側內環口處，需用操作鉗牽拉腹膜皺褶，以免遺漏隱藏的未閉內環口。在患側內環口12 點方向體表投影處皮膚做2 mm 小切口，帶線疝針從此處刺入，在腔鏡觀察下，使針從內環口內側腹膜向下潛行，越過輸精管及精索血管表面，注意在精索血管、輸精管處要靠雪橇針尖分離腹膜與輸精管及精索血管之間的間隙。通過精索血管后刺破腹膜進入腹腔。用操作鉗拉住縫線帶進腹腔，疝針退出腹腔，再由此切口刺人鉤針，潛行內環口外半圈腹膜，至原腹膜刺破處穿出進入腹腔，鉤住腹腔縫線帶出腹腔至體外。此時內環口形成一近似完整的環形縫合，擠壓出陰囊及腹股溝區內氣體，收緊縫線使內環口關閉，體外打結，并提起皮膚將線結埋在切口的皮下，完成環繞內環口一周的高位雙重結扎，用生物膠粘合皮膚切口后結束手術。

2 結果

1270 例小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術過程順利，無中轉開放手術。術中發現對側內環口未閉279 例，占21.9%。單側手術時間8-10 分鐘，雙側手術時間10-15 分鐘。術后隨訪無醫源性隱睪及睪丸萎縮，切口疤痕不可見，見表1。

表1 手術并發癥（n，%）

3 討論

腹股溝斜疝是小兒最常見疾病，與成人不同，小兒斜疝均屬于先天性發病。由于鞘狀突生后未閉，再加上各種因素增加腹壓，使腹腔臟器疝入鞘狀突進入陰囊，而形成斜疝。腹股溝斜疝常發生于1 歲以內的幼兒，發病高峰在出生后數月內，腹股溝疝在早產兒中發病率最高[2]。所有的腹股溝斜疝都繼發于胎兒期和新生兒期的鞘狀突發育障礙。其鞘狀突關閉的時間和機制目前尚不清楚。鞘狀突是通過內環處的腹膜反折，在胚胎第3 個月時出現，腹腔內睪丸在妊娠第7-9個月穿過鞘狀突下降，與此同時，鞘狀突得以延伸。隨后，部分鞘狀突在睪丸上方閉鎖，并封閉了腹股溝內環口，而遠端持續存在形成睪丸鞘膜。當這一過程出現障礙時，則引起鞘狀突未閉，有可能形成腹股溝斜疝。關閉的確切時間尚不清楚。研究顯示約80%的嬰兒在出生時鞘狀突未閉，并最可能在出生6 個月內關閉[3]。研究也顯示左側鞘狀突關閉較右側早。斜疝多發生在男孩，男女比例約15:1[4]。不論男女，腹股溝斜疝發生在右側者多于左側，雙側少見。疝內容物大部分為腸管，女孩可以是卵巢。當疝內容物進入疝囊后不能還納而停留在疝囊內即發生嵌頓，稱為嵌頓性腹股溝斜疝，是小兒腹股溝斜疝最常見的并發癥，如不及時診治，不但增加小兒痛苦，甚至危及患兒生命，因此對這些患兒提倡盡早手術[5]。小兒腹股溝斜疝不同于成人疝，不存在腹股溝管薄弱區，通常不需修補，只需做疝囊高位結扎即可，有操作方便、不進入腹腔的特點。但因手術需要解剖腹股溝區，存在術后陰囊血腫水腫、精索輸精管的損傷及睪丸異位可能。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝得到廣泛應用，同傳統手術比較，腹腔鏡手術有其獨特優勢腹腔鏡手術行內環口高位結扎，對腹股溝管的結構并無損壞，精索的結構也不會造成損傷，從而可以避免精索動靜脈、輸精管和神經的損傷，減少了術后醫源性隱睪等并發癥的發生。

本組1270 例小兒腹股溝斜疝全部采用腹腔鏡手術，過程順利，無中轉開放手術，療效滿意。切口均隱藏在臍部，腹壁未見疤痕達到良好的美容效果。但是小兒腹腔空間小、特別是觀察孔和操作孔，集中在臍部，影響操作、因此要求手術醫師腹腔鏡操作熟練。氣腹建立后，腹腔膨脹，內環口清晰可見，取內環口12 點體表投影無血管區作為穿刺點，垂直皮膚進針，減少組織及血管損傷，疝針走行緊貼內環口呈圓形，確保結扎牢固、避免結扎內環過大，腹膜張力大而撕裂、減少復發及精索上提醫源性隱睪形成幾率。小兒腹膜發育薄，內環口松弛，輸精管、精索表面腹膜皺褶較多，防止跳針漏扎部分內環，導致復發。進針深淺合適，過深警惕損傷下方輸精管、髂血管及精索血管。采取操作鉗提拉疝針前部腹膜，使其展平有一定張力，利用疝針針尖的旋轉挑刺分離開輸精管與腹膜之間的間隙，以避免誤扎輸精管。結扎內環口前需將疝囊內氣體和液體擠出，并向下牽拉睪丸，避免疝囊內積氣積液及睪丸回彈。本組病例中，1 例由于氣腹針穿刺時，力度掌握欠佳，損傷腸系膜致系膜血腫，直徑3 cm，觀察后無再加重，未做特殊處理痊愈出院。穿刺時需助手提拉并展平臍部皮膚，利用腕部力量穿透腹壁組織，有突破感時收力。1 例因術后患兒哭鬧腹壓增高，網膜突出切口，鎮靜下用血管鉗將網膜還納腹腔。為避免切口網膜突出，手術結束緩慢排空腹腔氣體，先拔出5 mmTroca，最后拔出3 mmTroca，可吸收線皮下縫合關閉切口。1 例陰囊水腫，托高陰囊后2 天水腫消退。2 例結扎線切口出現紅腫，有分泌物排出，經久不愈。術后半年內環閉合后，清除線結后切口愈合，為減少線結反應盡量使用單股線作為結扎線。6 例復發病例均再次行腹腔鏡手術，4 例見結扎線附著于外側壁，2例未見結扎線。為減少復發，結扎線需完整結扎內環，避免跳針。預防患兒咳嗽、避免過早劇烈活動引起腹內壓增高，可減少斜疝術后復發機會。

綜上所述，腹腔鏡手治療小兒腹股溝斜疝，具有損傷小、恢復快、切口美觀、復發率低、臨床效果顯著等優點，是臨床值得推廣的一種手術方式。