床旁吞咽功能篩查及康復護理在帕金森病患者中的應用價值體會

蔡佳

（湘雅醫院52 病室老干神經內科，湖南 長沙 410000）

0 引言

據統計，全世界范圍內帕金森病患者已超過1000 萬人，有將近300 萬在中國。國內每年帕金森病新增病例超過100 萬，發病率約2%，男性略高于女性，近年來還在不斷上升，且有年輕化發展趨勢[1]。帕金森病屬于神經系統病變疾病，多見于中老年人，主要以姿態與步態障礙、肌強直、運動遲緩、靜止性震顫表現為主[2]。該疾病不僅可累及神經系統、精神系統及運動系統，還可誘發吞咽功能障礙。有關報道表示[3]，帕金森患者吞咽功能障礙發病率約為82%。吞咽功能障礙的發生，可造成營養不良、進食不足，甚至引發吸入性肺炎。故臨床上應加強對帕金森病患者床旁吞咽功能障礙的篩查，并施以有效干預措施，以降低其危害性，改善患者生存質量。為探析在帕金森病患者護理中床旁吞咽功能篩查、康復護理的應用價值，現對我院75 例帕金森病患者展開調查，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇我院2018 年11 月至2019 年11 月收治的75 例帕金森病患者，依照護理方式的不同分成對照組與實驗組。對照組共38 例，男21 例，女17 例，年齡55-84 歲，平均（70.23±2.13）歲；病程1-12 年，平均（4.57±0.86）年。實驗組共37 例，男20 例，女17 例，年齡54-84 歲，平均（70.16±2.24）歲；病程1-13 年，平均（4.62±0.79）年。經統計，兩組基線資料無較大差異（P＞0.05），具有可比性。入組標準：①滿足《中國帕金森病的診斷標準（2016 版）》[4]內的有關診斷標準；②臨床資料完善；③自愿加入本次研究；④患者與家屬皆知情且同意本次研究，并經我院理論委員會批準。剔除標準：①存在與本研究無關嚴重性疾病者，如：惡性腫瘤、心臟病、腦血管病變等；②無法配合完成研究者；③認知障礙、溝通障礙及精神疾病者。

1.2 方法。所有患者入院后，均開展床旁吞咽功能篩查，方法如下：

（1）間接吞咽測試：取患者坐位，角度維持在60°以上，評估并記錄患者是否可完成以下操作：①注意力可集中15 min 及以上；②可清嗓子或咳嗽兩次及以上；③吞咽操作可順利完成；④未流出口水；⑤可發出a、o 音，未出現嘶啞、含糊等變化；以上操作每項為1 分，共計5 分。

（2）直接吞咽測試：按照糊狀食物-液體食物-固體食物順序開展測試。評分標準：①吞咽功能評分：0 分：不能；1 分：吞咽延遲；2 分：順利吞咽。②咳嗽評分：0 分：吞咽前與吞咽后3 min 有咳嗽；1 分：吞咽前及吞咽后3 min 無咳嗽。③流口水評分：0 分：有；1 分：無。④聲音改變評分：0 分：有；1 分：無。首先，予以3-5 勺糊狀食物，無癥狀，可記為5 分，繼續予以液體食物，即讓患者依次飲用5、10、15、20 mL 水，若無癥狀，再次給予50 mL 水，再次無癥狀情況下，讓患者以最快速度進食，無癥狀則記為5 分；最后，開展固體食物測試，予以1 片面包，讓患者于10 s 完成進餐，若無癥狀表現，可記為5 分。以上測試按照規定順序開展，若上一項未完成，則不再開展下一項測試。對照組在此條件下，實施常規護理干預，即根據床旁吞咽功能篩查結果，予以相應的吞咽功能護理及病情觀察、健康知識講解、心理干預、口腔護理、飲食護理、基礎護理等。

實驗組在對照組基礎上，應用康復護理，具體如下：

（1）吞咽功能訓練：①冰刺激訓練：采用冰凍后浸有水分的無菌紗布，對患者舌頭、唇、輪匝肌實施刺激，以提高肌肉敏感性，促進肌肉運動功能的恢復；對于軟腭、咽喉等較為嬌嫩的部位，則借助蘸有冰水的軟毛刷開展刺激，以提升軟腭與咽喉活動能力，10 min/次，2 次/d[5-6]。②舌唇運動：指導患者開展唇舌主動訓練，包括雙唇夾物、吹口哨、撅唇、鼓腮等訓練及伸舌夠物、舌伸展與回縮、舌左右頂腮等。若患者唇舌主動活動較為困難，可展開被動活動，如：按摩運動、舌肌牽拉等。以上訓練10 min/次，2 次/d[7]。③吞咽訓練：訓練時，囑咐患者多次吞咽口水或空咽口水，之后，吞咽時，將舌抵住軟腭，保持屏息，抬高至喉部，維持數秒后，再次開展吞咽操作，15-20 個吞咽動作/次，2 次/d。

（2）面部動作訓練：對于面部表情呆板者，可指導其開展面部運動，如：露齒、吹口哨、皺眉、鼓腮等動作，并讓患者多做撇嘴、大笑、微笑等動作，以強化面部肌肉[8]。

（3）呼吸與放松鍛煉：指導患者開展深而緩慢地呼吸，腹部在吸氣時，應保持鼓氣，在呼氣時，應保持放松，并放松全身肌肉，5-15 min/次，2-3 次/d。

（4）運動訓練：指導患者開展手部、上肢、肩部、下肢、軀干鍛煉，以促進其身體機能較快恢復。對步態障礙患者，應開展步態訓練，即雙眼直視前方，身體保持直立，行走時，盡量抬高腳尖，足跟先落地，雙側肢體跟隨行走動作進行前后擺動，以糾正其異常姿勢[9]。

（5）進食規劃：依據患者吞咽功能障礙程度，合理規劃其飲食方式及食物性質。對于重度吞咽障礙患者，可采用經鼻胃管進行營養支持。對于中度吞咽障礙患者，可采用鼻飼與經口進食相結合方式進行用餐，鼻飼主要以藥物與水為主，經口進食主要以糊狀食物為主；對輕度吞咽障礙患者，可采用經口進食方式，飲食以糊狀食物為主；對于無吞咽障礙患者，應用經口進食方式，飲食以低脂、低鹽、適量優質蛋白、易消化、偏溫食物為主，切忌食用刺激性較大食物。

1.3 觀察指標

（1）兩組臨床癥狀改善狀況。應用帕金森綜合評分量表（UPDRS）[5]，評價患者病情嚴重程度。UPDRS 共分為17 個項目，每項目分值范圍為0-5 分，共計85 分，分值越高，則代表患者臨床癥狀越嚴重。

（2）兩組干預前后吞咽功能。利用吞咽功能評價工具（GUSS），評估患者吞咽功能。GUSS 評分標準：無吞咽障礙：20 分；輕度吞咽障礙：19-15 分；中度吞咽障礙：14-10 分；嚴重吞咽障礙：9-0 分。

（3）兩組干預前后運動功能及日常生活能力。采用帕金森運動功能評定量表（MOPSPD）、日常生活能力評定量表（ADL）[9]，判定患者運動功能與日常生活能力。MOPSPD包括語言、步行、書寫3 個項目，各項目分值評分范圍為0-4 分，共計12 分，分值越高，則代表患者運動功能越差。ADL 評分標準：生活不能自理：＜20 分；需借助較多外界力量：20-40 分；偶爾需要幫助：41-60 分；基本上可自理：＞60 分。

（4）兩組生活質量變化情況。運用生存質量測定量表（QOL）[10]，共包括8 個項目（精神健康、情感職能、社會功能、精力、一般健康狀況、軀干疼痛、生理職能、生理機能），分值范圍為0-100 分，分值越高，則代表患者生活質量越好。

1.4 統計學分析。用統計學軟件SPSS 22.0 分析研究數據，計量資料行t 檢驗，當P＜0.05 時，便判定有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床癥狀改善狀況對比。與對照組相比，實驗組臨床癥狀評分下降幅度明顯較高，兩組之間有明顯差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床癥狀改善情況對比，分）

表1 兩組臨床癥狀改善情況對比，分）

組別 例數 干預前 干預后 平均差對照組 38 62.15±7.48 49.21±5.84 11.73±1.56實驗組 37 62.09±7.64 46.75±5.91 13.85±1.31 t - 0.035 1.873 4.346 P - 0.486 0.032 0.002

2.2 兩組干預前后吞咽功能對比。干預前，兩組GUSS 評分相比，無明顯差異（P＞0.05）。干預后，相比于對照組，實驗組GUSS 評分明顯較高（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組干預前后運動功能、日常生活能力對比。干預前，兩組MOPSPD、ADL 評分相比，無統計學價值（P＞0.05）。干預后，相較于對照組，實驗組MOPSPD 評分明顯較低，ADL 評分顯著較高（P＜0.05），見表3。

表2 兩組干預前后GUSS 評分對比分）

表2 兩組干預前后GUSS 評分對比分）

組別 例數 干預前 干預后對照組 38 13.79±2.16 17.85±1.34實驗組 37 13.58±2.31 18.62±1.17 t - 0.420 2.738 P - 0.338 0.004

表3 兩組干預前后MOPSPD、ADL 評分對比，分）

表3 兩組干預前后MOPSPD、ADL 評分對比，分）

組別 例數 MOPSPD ADL干預前 干預后 干預前 干預后對照組 38 5.16±1.24 2.34±0.71 51.73±3.94 58.94±3.26實驗組 37 5.23±1.36 1.82±0.68 52.04±3.46 62.71±3.05 t - 0.241 3.348 0.374 4.341 P - 0.405 0.003 0.355 0.002

2.4 兩組生活質量變化對比。較對照組，實驗組QOL 評分上升幅度顯著較高（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質量變化情況對比分）

表4 兩組生活質量變化情況對比分）

組別 例數 干預前 干預后 平均差對照組 38 61.86±6.24 75.81±3.71 13.59±1.24實驗組 37 62.11±6.05 79.26±3.68 15.34±1.49 t - 0.182 4.386 4.710 P - 0.428 0.002 0.001

3 討論

帕金森病為一種神經系統病變疾病，多見于40-60 歲人群，患者除存在較多運動性與非運動性癥狀之外，還伴有吞咽功能障礙及運動功能障礙。有關報道顯示[11-12]，約30%-50%帕金森吞咽患者會因誤吸而引發吸入性肺炎，而這也是造成其死亡的主要原因之一。目前，臨床上尚未明確帕金森病患者發生吞咽障礙的原因，可能與食道肌肉感覺與運動異常、中樞神經病變有關[13-14]。

截止到當今，臨床上還未找到治療帕金森吞咽障礙患者的特效治療方法，常規藥物治療雖能減輕患者運動障礙，但對患者吞咽障礙的緩解效果欠佳[15-16]?，F階段臨床上多是根據患者吞咽障礙具體狀況，給予有效護理干預，以改善患者吞咽障礙程度。但在開展護理干預前，需明確患者吞咽障礙程度，以明確護理內容及目標。床旁吞咽障礙篩查是近些年來用于評估患者吞咽功能的一種新型測試方法，其可有效明確患者吞咽功能狀況，明確臨床治療、護理工作方向，具有較好實踐價值。后期依據床旁吞咽功能篩查結果，予以患者針對性干預，可有效改善患者臨床癥狀，促進其吞咽功能的恢復。但常規干預措施，對患者吞咽功能恢復所起到的效果微乎及微，還應配以康復護理干預，以強化患者吞咽功能。在帕金森病護理干預中，康復護理主要是通過吞咽功能鍛煉，增強患者舌肌與唇肌，促進其吞咽功能的恢復；通過面部動作訓練，改善患者面部肌肉，減輕其臨床癥狀；呼吸與放松訓練，放松其全身肌肉，促進其臨床癥狀較快消失；通過運動訓練，提升其運動功能，促使其較快恢復正常生活功能；通過進食規劃，保證其飲食的健康性，減少不良反應的發生，如：誤吸、營養不良。本研究結果顯示，實驗組臨床癥狀改善狀況與對照組相比，明顯較好，這提示床旁吞咽功能篩查與康復護理的開展可減輕患者臨床癥狀。實驗組干預后吞咽功能、運動功能、日常生活能力與對照組相比，明顯較高，這說明床旁吞咽功能篩查與康復護理的實施能提高患者吞咽功能，強化其運動功能，促進其日常生活能力的恢復。實驗組生活質量變化明顯好于對照組，可見床旁吞咽功能篩查與康復護理的實施能改善患者生活質量，這與Hu ZHIYAN等的研究結果一致（再加入1-2 篇結果一致的文獻放在這里引用）。

總而言之，在帕金森病患者護理中床旁吞咽功能篩查及康復護理的實踐，可減輕患者臨床癥狀，改善其吞咽功能、運動功能及日常生活能力，提升其生活質量。