腹腔鏡膽囊切除術與聯合經皮肝膽囊穿刺引流術治療老年急性膽囊炎的療效對比

鄭 瑋 孫 翀

廣州醫科大學附屬第六醫院 清遠市人民醫院，廣東省清遠市 511518

急性膽囊炎(Acute cholecystitis，AC)是細菌侵襲、膽囊管阻塞等引起的炎癥性膽囊疾病，超過90%的AC患者與膽石癥或者膽結石有關[1]。AC的發病率隨著年齡的增長而增加，AC是老年人急診腹部手術的最常見原因，老年AC患者的術后死亡率及并發癥發生率均較高，住院時間長[2]。對于大多數AC患者而言，腹腔鏡膽囊切除術(LC)可在48～72h內迅速緩解其炎癥引起的體征，而老年AC患者LC治療可能會增加中轉開腹風險，延長住院時間[3]。經皮肝膽囊穿刺引流術(PTGD)作為一種姑息療法，操作簡單，具有創傷小，疼痛輕，恢復快的優勢[4]。本文通過對60例老年AC病歷資料進行回顧性分析，旨在探討超聲引導下PTGD和LC聯合治療老年AC患者的有效性和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2019年6月在我院已接受治療的60例老年AC患者的病歷資料，患者納入標準：(1)經計算機斷層掃描和超聲檢查結果確診[5]；(2)病程超過48～72h，膽囊直徑增大8cm，膽囊壁增厚4mm；(3)患者及其家屬均知情同意，且簽署知情同意書。排除標準：(1)凝血功能障礙和嚴重的出血傾向患者；(2)大量腹水患者；(3)膽囊處于游離狀態的患者；(4)一般腹膜炎和疑似膽囊穿孔患者。本文經我院倫理委員會批準通過。根據患者治療方式的不同分為LC組(n=30)和聯合組(n=30)，LC組接受LC治療，聯合組接受PTGD聯合LC治療，其中LC組男11例，女19例，年齡50～85歲，平均年齡(70.59±5.21)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)等級：Ⅰ級13例，Ⅱ級17例；合并高血壓5例，合并糖尿病12例。聯合組男17例，女13例，年齡50～85歲，平均年齡(69.83±4.52)歲；ASA等級：Ⅰ級12例，Ⅱ級18例；合并高血壓6例，合并糖尿病12例；合并高血壓21例，合并糖尿病13例。兩組ASA等級、年齡、合并癥、性別等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術方法 LC組接受LC治療，將套管(10mm)置于患者臍上緣，30°腹腔鏡在其中進行觀察膽囊及其周圍。10mm套管置于劍狀軟骨下方，同時將兩個套管(5mm)置于右上象限。患者頭部朝上，左側臥位，將其卡洛氏三角分開，采用電刀將膽囊從肝臟上剝離，術后給予肌肉注射1U血凝酶[中國兆科制藥(合肥)有限公司]，用藥2d。聯合組患者接受PTGD聯合LC治療，患者處于右側臥位或仰臥位進行B超掃描，并根據圖像在患者身上做出標記確定穿刺部位。局部消覆蓋后，給予5%利多卡因(河北一品制藥股份有限公司，國藥準字：H20063372，規格：5ml∶0.1g)局部麻醉，做出2～3mm的切口。B超引導下將18號穿刺針(Angiotech Company，Denmark)經肝穿刺進入膽囊，放置導絲并擴張導軌后，將6～10Fr尾纖導管放置在膽囊中，然后拔出導絲并放置引流袋。在PTGD治療后，每天用甲硝唑注射液洗滌引流管2次，觀察患者有無氣胸、膽汁性腹膜炎和其他并發癥。聯合組患者在PTGD治療后6～10周(平均8周)接受LC治療，方法同LC組。

1.3 觀察指標 比較兩組術中出血量、住院時間、手術時間。收集五分類血液分析儀和全自動生化分析儀檢測得到的兩組術前及術后72h的白細胞計數、血清堿性磷酸酶(ALP)，總膽紅素(TBIL)、間接膽紅素(IBIL)和淀粉酶(AMY)水平的數據，比較兩組手術前后視覺模擬量表(VAS)評分，總分10分，其中0分代表無痛，10分代表重度疼痛。并收集兩組中轉開腹、切口感染、肺部感染等手術并發癥發生情況的數據。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 與LC組相比，聯合組患者手術時間、住院時間縮短，術中出血量降低(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組手術前、后實驗室指標及VAS評分比較 兩組術前ALP、TBIL、IBIL、AMY、白細胞計數、VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后ALP、TBIL、IBIL、AMY、白細胞計數、VAS評分均低于術前，且與LC組比較，聯合組上述指標均更低(P<0.05)，見表2、3。

表1 兩組手術相關指標比較

表2 兩組手術前、后ALP、TBIL、IBLL水平比較

表3 兩組手術前、后AMY水平、白細胞計數、VAS評分比較

2.3 兩組手術并發癥發生率比較 LC組發生肺部感染1例，切口感染3例，中轉開腹2例；聯合組切口感染1例，中轉開腹1例。LC組手術并發癥總發生率為20.00%(6/30)，高于聯合組的6.67%(2/30)，差異有統計學意義(χ2=4.043，P=0.044)。

3 討論

LC以創傷小、患者痛苦少、恢復快為特點，為廣大AC患者所接受，是AC患者的高效外科手術，然而，老年患者的生理系統儲備能力及器官功能減退，反應能力及免疫力逐漸低下，且伴有內科基礎疾病，部分還合并有其他嚴重疾病，所以在膽囊炎急性期進行LC具有較高的死亡率和較高的中轉開腹率。PTGD可迅速解除老年AC引發的危急癥狀，避免因緊急手術而引起的并發癥，明顯降低死亡率。有報道顯示，患者PTGD后需擇期行膽囊切除，其死亡率可降低3%[6]。在全世界老年人快速增加的環境下，老年AC患者迫切需要改進手術操作以安全管理疾病顯得非常重要。

AC是由膽囊管阻塞引起的，膽囊膽汁引流是治療AC以減輕疼痛和減輕炎癥反應的重要組成部分，在LC之前使用PTGD具有以下優點：(1)PTGD是一種簡單的局部微創手術，用來治療患有嚴重全身疾病而不能進行LC的患者[7]。(2)PTGD非常適用于減輕膽囊腫脹，防止膽囊壞死和穿孔，改善局部循環和控制感染，可降低并發癥發生率。通過穿刺可以迅速從體內引流膽汁，從而迅速緩解AC患者的臨床癥狀[8]。本文中，患者接受PTGD排出感染的膽汁后，發炎的膽囊得以減壓，腹痛明顯減輕，白細胞計數均在正常范圍內，其他指標也降至正常范圍。(3)PTGD可用于膽管造影，這對于顯示膽道解剖結構和選擇治療方式至關重要。術前使用PTGD管進行膽道造影，可以提供膽管，膽囊管和膽結石的清晰信息，另外術中膽道造影可以大大避免損傷[9]。(4)PTGD是一種簡便、安全、有效的介入治療途徑，在PTGD介入治療后可以進行選擇性膽囊切除術，其中轉開腹換率降低，并且PTGD被認為是老年和高風險AC患者LC術前的橋梁。對于老年AC患者來說，老年患者的耐受力和免疫力都較差，選擇合適的治療方法對患者預后極其關鍵。本文結果表明，聯合組術中出血量較少，手術時間、住院時間縮短，且并發癥總發生率較低，各實驗室指標及VAS評分低于LC組。但本次回顧分析存在以下不足：(1)未考慮到聯合治療是否會增加患者的醫療費用；(2)聯合治療是否適用于所有老年AC患者；(3)聯合治療是否存在其他風險；(4)患者對聯合治療的滿意情況。對于以上不足，今后將開展具體研究進行分析。

綜上所述，對于老年AC患者，LC或聯合PTGD都是有效的治療措施。LC治療可降低老年AC患者肝功能指標，減輕機體代謝、組織創傷，應用安全，且被患者廣泛接受。PTGD聯合LC可改善老年AC患者實驗室指標，患者恢復效率高，且可降低VAS評分及并發癥發生概率。