超聲引導下隱神經阻滯麻醉對膝關節置換術的影響

匡紅英 張 毅 王聚民

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院 1 麻醉科 2 骨科，河南省焦作市 454000

全膝關節置換術(TKA)可以解除膝關節疼痛，糾正膝關節畸形，改善膝關節功能，是治療重度骨性關節炎的主要方法[1]。但是由于膝關節置換術手術創傷大、術后疼痛劇烈，另外術后股四頭肌痙攣疼痛也直接影響患者術后的康復訓練。所以，術后有效的鎮痛直接關系到膝關節置換術的臨床效果，對于術后膝關節功能的恢復也十分重要[2]。多模式鎮痛是近年來臨床研究較多的鎮痛方式，在膝關節置換術圍手術期應用，臨床研究顯示具有安全、有效的優勢，得到臨床麻醉醫師廣泛關注。常用的鎮痛方式包括股神經阻滯麻醉(FNB)、隱神經阻滯麻醉(SNB)，股神經麻醉的弊端常常導致術后股四頭肌肌力顯著減弱，影響術后恢復[3]。目前，超聲技術飛速發展，采用超聲引導下進行隱神經阻滯麻醉，逐漸在臨床應用。臨床研究發現單次隱神經阻滯麻醉鎮痛時間較短，僅僅能夠維持8～24h[4]，而采用在隱神經周圍置管進行連續隱神經阻滯麻醉，能夠大大延長膝關節置換術后鎮痛時間，從而有效地減輕患者膝關節運動導致的疼痛。我科室對于膝關節置換術，采用超聲引導下連續隱神經阻滯麻醉，取得了良好的臨床效果，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月—2018年12月期間在我院住院擬進行全膝關節置換術的患者80例，隨機分為對照組和治療組，每組40例。其中對照組男18例，女22例，年齡55～70歲，平均年齡為(57.3±9.4)歲，體質量指數(BMI)為18.2～25.6，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ 級，病程為1.5～14年，平均病程為(3.5±1.6)年。治療組男19例，女21例，年齡57～74歲，平均年齡為(60.4±11.6)歲，BMI 18.4～24.7，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ 級，病程為1.6～12年，平均病程為(3.7±1.3)年。兩組患者性別、年齡、病程、ASA分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。試驗方案經過本院倫理委員會平批準，并且患者及家屬知情同意，并簽訂知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)擬進行單側膝關節置換術者；(2)年齡在55～74歲之間。排除標準：(1)患有嚴重心、腦、腎等嚴重系統性疾病者；(2)患有中樞系統疾病或者神經功能異常者；(3)穿刺點皮膚存在感染者；(4)患者對局部麻醉藥過敏者；(5)患有精神類疾病，不能有效配合者。

1.3 方法 兩組患者均在手術前1d給予洛索洛芬鈉片，60mg/次，3次/d，以達到預防性鎮痛的目的?；颊哌M入手術室后，對BP、ECG、SpO2進行常規監測，留置針接通外周靜脈。兩組患者均進行神經阻滯麻醉聯合喉罩全麻。

治療組患者給予連續隱神經阻滯麻醉，首先采用6～12MHz的高頻彩色多普勒探頭對隱神經進行定位，將探頭置于髕骨與髂前上棘連線的中下1/3位置，探頭要與股骨呈垂直，上下移動超聲探頭尋找收肌管的標志結構，如股動脈、縫匠肌、股四頭肌等；在超聲顯像平面內進行定位穿刺，穿刺針達到隱神經核股動脈的側面即可，當隱神經分辨或顯示不佳時，在收管肌內股動脈的周圍注射藥物，單次局部麻醉藥物劑量為0.5%羅哌卡因注射液20ml聯合腎上腺素注射液0.1mg，在超聲上顯示注入的藥液沿著動脈逐漸擴散，說明局部藥物注射成功。在超聲圖像監測下將導管放入收肌管間隙，然后接上自控鎮痛泵，膝關節術后持續泵入局麻藥物0.2%羅哌卡因注射液，自控鎮痛泵設置：藥物背景劑量6ml/h，單次追加劑量為5ml，鎮痛泵鎖定時間為20min。

對照組給予連續股神經阻滯麻醉，采用高頻彩色多普勒探頭對股神經進行定位，超聲探頭橫軸放置于腹股溝附近，探頭掃描腹股溝韌帶中外1/3位置偏下方，當圖像顯示血管具有明顯波動者為股動脈，可見股動脈與肌肉間形成一個三角區域，為尋找股神經的標志性區域，可在股動脈外側掃描顯示高回聲的骨神經圖像，單次局部麻醉藥物劑量為0.5%羅哌卡因注射液20ml聯合腎上腺素注射液0.1mg。在超聲引導下將導管放置于股神經周圍，距離3～4cm，并且采用超聲再次確認導管位置，然后連接自控鎮痛泵，鎮痛泵設置同治療組患者。

以上麻醉操作均由同一麻醉組醫師實施，并且熟練掌握兩種麻醉方式，操作神經阻滯的麻醉小組不參與數據的統計與分析。神經阻滯麻醉成功后，然后進行全身麻醉誘導，充分做好麻醉前準備，靜脈注射丙泊酚注射液1.5～2.0mg/kg、舒芬太尼注射液0.4μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨0.1～0.2mg/kg,麻醉誘導成功后插入喉罩，進行機械通氣，PETCO235～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，手術過程中采用瑞芬太尼注射液[0.10～0.25μg/(kg·min)]、七氟醚(1.0%～2.5%)維持麻醉，心率和血壓波動控制在基礎值的20%。在切口關閉前關節囊內注射羅哌卡因注射液(0.375%)40ml，兩組患者蘇醒后，均送至復蘇室觀察30min。手術后給予洛索洛芬鈉片，60mg/次，3次/d，以達到補救鎮痛的目的。對患者疼痛癥狀進行評價，若VAS評分>4分，疼痛嚴重，口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，25mg/次，進行疼痛補救。

1.4 觀察指標及療效評價標準 觀察記錄兩組患者術后恢復情況，包括首次下地時間、術后不同時間段膝關節活動度、行走距離、補救鎮痛藥物應用劑量及住院時間。首次下地時間：患者無外力幫助情況下維持雙腳站立10s的時間，患者術后借助助行器首次行走距離；記錄兩組患者術后48h內補救鎮痛藥物應用劑量。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況的比較 兩組患者在首次下地時間、行走距離、住院時間及術后膝關節活動度方面比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后恢復情況的比較

2.2 藥物補救和不良反應 兩組患者在術后補救鎮痛藥物劑量及不良反應發生率方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

接受全膝關節置換術(TKA)的患者多是老年群體，術后由于膝關節疼痛劇烈，嚴重影響患者術后膝關節活動，進一步影響康復訓練效果，此外劇烈疼痛還可能引起多種并發癥[5]。本文研究根據膝關節置換術的特點，采用神經阻滯麻醉，術前術后口服鎮痛藥的多模式鎮痛方法。術前在超聲引導下進行神經阻滯麻醉鎮痛，術后繼續局部浸潤麻醉鎮痛。如果麻醉效果不佳，術后患者仍存在劇烈疼痛時，口服雙氯芬酸鈉膠囊，多種途徑的鎮痛方式能夠顯著減輕患者圍手術期疼痛。

表2 兩組患者術后補救鎮痛藥物用量及不良反應發生率的比較

本文結果顯示,連續股神經阻滯麻醉和連續隱神經阻滯麻醉效果相當，兩組患者術后48h應用補救鎮痛藥物量對比，差異無統計學意義。在彩色多普勒超聲引導下，進行神經阻滯麻醉，可以動態觀察神經走形和位置，可以觀察到麻醉藥物的擴散情況，能夠顯著提高神經阻滯的成功率[6]。近年來，隨著超聲技術的普及應用，超聲引導下股神經阻滯技術也得到廣泛的應用，但是股神經阻滯麻醉常常引起肌力下降，加上全膝關節置換術的患者多為老年患者，術后出現肌無力或者運動跌倒的概率增加[7]。臨床研究發現連續股神經阻滯麻醉患者術后出現股四頭肌肌力下降高于連續隱神經阻滯麻醉和靜脈鎮痛[8]。有學者研究發現連續隱神經阻滯麻醉能夠促進患者早期功能訓練[9]。本文結果也證實了這一點，治療組患者首次下地活動時間短于對照組，行走距離大于對照組。不良反應發生方面多為惡心嘔吐等胃腸道反應，未出現跌倒事件，這可能與患者膝關節功能鍛煉期間采用助行器輔助有關[10]。

綜上所述，超聲引導下連續隱神經阻滯有利于膝關節置換術患者的早期膝關節功能的恢復，麻醉方式安全有效，并且能夠縮短住院天數，值得進一步推廣。