超聲骨刀結合分根術拔除上頜磨牙區殘根的臨床分析

劉 鵬 張同韓 李宏偉 陳覺堯 蘇 葵

廣東省中山市人民醫院口腔分院口腔頜面外科 528400

口腔頜面外科門診中最常見之一就是殘根的拔除，而磨牙區殘根常見病因有齲病、磨耗、咬合高點等不良咬合關系。由于后牙主要是多根牙，鉗夾拔除較困難，加之死髓后脆性較大或與周圍組織粘連等情況，臨床拔除難度較大，傳統以錘鑿拔除為主，有時導致周圍骨板破壞較多。隨著種植技術廣泛開展，對拔牙微創的要求越來越高，拔牙窩周圍骨板的留存對后期的種植修復意義重大，故對傳統拔牙方法進行改進，采取先行分根結合超聲骨刀增隙拔除的技巧，取得了較好的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年12月期間來我院口腔頜面外科門診就診需拔除上頜磨牙區殘根的患者200例作為觀察對象，用電腦隨機將其分為兩組，各100例。對照組男53例，女47例；年齡19～73(46.20±5.23)歲。觀察組男55例，女45例；年齡18～71(45.55±5.44)歲。兩組患者的一般資料不具有較大差異(P>0.05)，可比性高。本次研究在醫院倫理委員會的批準下進行。納入標準：選擇上頜磨牙區殘根左側或右側僅一顆，經臨床評估無保留價值、無急性炎癥、無瘺管、X 線片或CBCT診斷為多根牙殘根且無明顯折裂及根尖陰影，無拔牙禁忌證；患者的年齡不低于18歲；患者及家屬均同意參與研究；患者的臨床資料齊全，可進行隨訪；無手術、麻醉禁忌證患者；患者無藥物過敏史。排除標準：X 線片或CBCT診斷為融合牙殘根；精神疾病或意識障礙患者；凝血功能障礙患者；術區惡性腫瘤患者；心、腦、肝、肺、腎等器官功能不健全患者。

1.2 主要手術器械 高速渦輪手機、金剛砂車針(馬尼拉)、PIEZOTOME2代微創拔牙骨刀、牙齦分離器、刮匙、上殘根鉗、大號血管鉗、2號牙挺、平鑿。

1.3 手術方法 由同一醫生完成兩組的手術，減少因操作技術引起的誤差。常規消毒鋪巾，使用含腎上腺素阿替卡因注射液(1∶100 000)行局部浸潤麻醉后，作牙齦分離暴露頰舌側骨緣。觀察組采用超聲骨刀結合分根術拔除術：利用高速渦輪車針先沿殘根斷面近中緣正中處近遠中向分根，先使頰側兩根及腭根分離，再次利用高速渦輪車針將其頰側兩根沿頰腭向剖開，此時近頰根、遠頰根、腭根完全分開，輔以PIEZOTOME2代超聲骨刀增隙，血管鉗或上殘根鉗分別拔除3個牙根；對照組采用傳統錘鑿法拔除術：直接用2號牙挺沿殘根近中或遠中牙槽嵴錘鑿增隙挺出，如遇根分叉較大者使用平鑿沿頰側近遠中根劈開分根后挺出。后兩組均用刮匙刮凈根尖感染組織，頰腭向復位拔牙創口，地塞米松、慶大霉素沖洗拔牙窩，棉球壓迫止血。常規預防性應用抗生素。

1.4 觀察指標及效果評價 (1)患者手術時間；(2)拔牙窩頰側骨板破壞情況：拔牙后由另外1名醫師根據拔牙窩完整性分別記為完整、輕度損傷、中度損傷、重度損傷；(3)術后72h復診，詢問術后疼痛程度及滿意度，疼痛度評分標準：采用VAS評分法，范圍為0～10分，分數越低表示患者的疼痛感越輕；滿意度分別記為滿意、一般、不滿意。并分別計算兩組頰側骨板完整率、術后72h疼痛評分以及滿意率。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間及術后72h疼痛評分 觀察組患者的手術時間比對照組短，術后72h疼痛評分比對照組低，兩組差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術時間及術后72h疼痛評分

2.2 兩組患者術后拔牙窩頰側骨板完整率、滿意率的比較 觀察組在術后頰側骨板完整率、滿意率方面均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后拔牙窩頰側骨板完整率、滿意率的比較(%)

3 討論

隨著生活水平提高，人們對口腔的保健意識也越來越強，飲食多樣化，使當下殘根發生率不斷升高，尤其是發揮咀嚼功能的磨牙位于整個牙列的后部, 根況復雜, 更是臨床上常見的牙體缺損部位[1]。磨牙殘根拔除后進行再種植是目前常見治療手段，而種植需要良好的骨床，需要對臨床拔除殘根的方法進一步改進，以便盡量減少骨損傷，促進骨生長，減輕患者疼痛度，增強舒適感[2]。本文特別對上頜磨牙殘根先分根再利用超聲骨刀增隙拔除與傳統“劈牙分根”“錘鑿增隙”作比較，創傷大大減少，也明顯減輕了患者的痛苦[3]。

上頜磨牙殘根以多根常見，直接拔除阻力較大且損傷骨質較多，將多根牙先行分開，逐次拔除損傷最小。分根方法有平鑿、牙挺直接錘鑿分根，還有高速渦輪車針分根法。傳統錘鑿分根需要有相當經驗的醫師操作，否則很容易出現頰側骨板折裂、根折斷、斷根進上頜竇等術中并發癥[4]。本文對照組拔牙過程中取出斷根次數較多，故所用時間比觀察組長。術前通過X線或CBCT精準評估上頜磨牙殘根的數量、長度、分叉角度及與周圍鄰近重要解剖結構的關系，選用恰當長度的車針將上頜磨牙殘根分開，避免頰側骨板折裂、斷根等情況的出現，但弊端是高速渦輪車針的噴氣、噴水不同程度造成周圍軟組織的腫脹或氣腫。這點是本次臨床設計所沒有考慮周全的，接下來需要進一步改進設計，可否考慮使用電動助力馬達來分根。

超聲骨刀在口腔頜面外科已經獲得廣泛應用，顯示出了明顯的優勢[5]。其最大的特點是具有軟、硬組織識別功能，其所設定的振動頻率，只能切割硬組織，不損傷軟組織。Berengo 等[6]對超聲骨刀切割骨周圍成骨細胞和骨細胞的存活率研究，超聲骨刀較傳統去骨增隙器械對骨細胞損傷最小。另外超聲骨刀操作術區由于有冷卻水及超聲振動所引發的“空穴作用”，術區的血液較容易被清除干凈，從而使術區視野清晰，出血量較少。本文使用超聲骨刀對分解的根逐個進行增隙后拔除，不僅阻力減少易于操作節省時間，而且更好地保護好周圍軟硬組織，消除傳統錘擊增隙給患者帶來的心理恐懼感，明顯提高了舒適度。對于上頜磨牙殘根彎曲、根尖肥大、牙根與骨質粘連、死髓后脆性增加、服用雙磷酸鹽類藥物導致骨質鈣鹽流失等各類復雜情況，超聲骨刀都明顯優于傳統“錘鑿拔牙法”。去骨量的可控性，降低了頰側骨板意外折斷的風險，為后期種植修復保證有效牙槽嵴高度和寬度奠定了基礎。

綜上所述，將上頜磨牙殘根先行分根，再利用超聲骨刀增隙拔除，可極大縮短手術時間，降低術中創傷，減輕患者痛苦，相對于傳統“劈牙分根”“錘鑿增隙”具有較好的臨床效果，值得推廣。