腹股溝斜疝并發腸外瘺1例

徐 浩 張居易

重慶市開州區人民醫院普外科 405400

1 病例資料

患者男，58歲，因“發現左側腹股溝區可復性包塊4年，局部破潰溢液3個月”于2019年7月10日以“左側腹股溝疝伴腹股溝膿腫”收住院治療。患者4年前無明顯誘因發現左側腹股溝區有包塊突出，起初約雞蛋大小，質軟，平臥后可以回納腹腔，患者未予以重視，未行相關診治，病程中，包塊緩慢增大，3個月前患者發現腹股溝區包塊處局部出現紅腫、疼痛，并出現局部破潰溢液，在當地診所考慮診斷腹股溝區膿腫處理，給予抗感染及換藥等對癥處理，未見明顯好轉。發病過程中患者精神、睡眠、食欲正常，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱等不適，大小便正常。患者既往體健，無腹股溝疝病史。

查體: 腹部平坦，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常，4～5次/min，左側腹股溝區捫及一大小約5cm×4cm包塊，包塊表面可見一0.4cm×0.2cm破口，局部皮膚紅腫、壓痛，擠壓有膿性分泌物溢出伴腥臭味。圖1為患者腹股溝區照片。輔助檢查：入院C反應蛋白69.7mg/L，白細胞數正常，血紅蛋白82g/L。盆腔CT見左側腹股溝區可見囊袋狀影，部分掉入陰囊，壁稍增厚腫脹，提示左側腹股溝疝并疝囊炎癥。全消化道鋇劑造影(如圖2)見部分小腸疝入陰囊，鋇劑通過尚可，延時復查見部分鋇劑溢出陰囊。其余實驗室檢查未見明顯異常。結合病史、查體及輔助檢查，患者考慮左側腹股溝斜疝并發腸外瘺可能性較大。

處理：完善術前檢查，并行腸道準備后行剖腹探查，見小腸部分經內環口疝入陰囊，局部小腸腸壁與外環口處囊壁粘連，所有腸壁血運正常，未見腸內容物流入腹腔。遂行病變小腸部分切除吻合術，并行左側腹股溝區膿腫切開清創，經過徹底清創后，將聯合肌腱膜與腹股溝韌帶縫合，于腹腔及腹股溝區切口皮下放置引流，逐層縫合傷口。術后診斷為:左側腹股溝斜疝并發腸外瘺。術后切除標本見圖3。

圖1 患者腹股溝區膿腫破潰，箭頭所示為瘺口

圖2 全消化道鋇劑造影見瘺管，箭頭所示為瘺管

圖3 切除標本為部分腸管及瘺管，箭頭所示為瘺口

2 討論

腹股溝斜疝是最多見的腹外疝，多見于中老年男性[1]，一般不易嵌頓。而腹股溝疝出現腸外瘺主要見于嵌頓性疝，尤其以嵌頓性股疝Richter型多見[2]，多因為手術治療不及時所致[3]。但本例患者為腹股溝斜疝，且未發生嵌頓，而出現腸外瘺，比較少見。主要系腸管粘連于外環口，反復摩擦致小腸局部破裂穿孔，形成局部感染伴膿腫形成，最終破潰形成瘺管。因為本病例的起初只是局部紅腫、疼痛及少量溢液，未出現機械性腸梗阻，癥狀及體征比較輕。故患者本身對自身疾病的重視不夠，加之基層醫生對此病的認識不夠，以為只是腹股溝疝合并腹股溝區膿腫，僅給予抗感染和局部換藥處理，不能解決根本問題。對腹股溝疝并發腸外瘺的治療，部分無腹膜炎的患者可以經保守治療治愈，但絕大多數需外科手術治療[4-5]。本例患者在行小腸部分切除吻合術+左側腹股溝區膿腫清創術后，因局部炎癥重，未安置補片，僅行左側腹股溝疝修補術，患者術后病情恢復順利。故腹股溝疝并發腸外瘺主要因為腹股溝疝的治療不及時。因為腹股溝疝并發腸外瘺后可繼續睪丸壞死、陰囊膿腫、腹股溝膿腫、腹膜炎及壞死性筋膜炎等嚴重的并發癥[2]，應該及時診治，避免漏診及誤診。