不同血管通路在尿毒癥患者血液透析中的應用效果比較

王 芳 郭寧寧 常平平

河南省鄭州市第七人民醫院血液凈化室 450000

尿毒癥是慢性腎功能衰竭的晚期表現，患者的腎功能已基本喪失,一般需通過腎臟替代治療才能使患者存活下去，目前最為常用的腎臟替代治療方法就是血液透析，能夠通過體外循環的方式清除血液中的毒性分子，維持機體酸堿平穩，以替代腎臟功能[1]。尿毒癥患者進行血液透析時通常需建立長期的血管通路，以確保透析治療的順利進行。有研究證實[2]，尿毒癥患者血液透析效果與血管通路的選擇密切相關，不同血管通路的透析充分性及對體內微炎癥狀態的影響亦不同，因此，選擇合適的血管通路至關重要。本文主要對50例進行維持性血液透析治療的尿毒癥患者采用自體動靜脈內瘺作為血管通路，并與長期深靜脈置管作為血管通路進行比較，效果顯著，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取我院血液透析室2016年10月—2018年10月收治的100例進行維持性血液透析治療的尿毒癥患者。入選標準：符合尿毒癥的臨床診斷標準；選擇血液透析為腎臟替代治療方式；透析時間均>1個月；意識清楚；對觀察知情同意。排除標準：血液透析治療禁忌證；透析頻率<2次/周；觀察前使用低分子肝素抗凝治療；全身炎癥反應；其他器官或系統嚴重疾??；急性腎損傷、藥物中毒；同時參與其他試驗；依從性較差。將100例患者根據血管通路的不同分為對照組與試驗組。對照組男29例，女21例；年齡34～69歲，平均年齡(48.51±3.37)歲；病程1～4年，平均病程(1.34±0.63)年。試驗組男27例，女23例；年齡33～68歲，平均年齡(48.64±3.57)歲；病程1～4年，平均病程(1.36±0.59)年。二組患者的臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，可比較。

1.2 方法 所有患者均采用德國貝朗710500R血液透析機進行透析治療，透析器為FX80聚砜膜透析器，透析液為標準碳酸氫鹽，透析液流500ml/min,血流量為250～300ml/min,透析頻率為4h/次，2～3次/周。對照組選擇長期深靜脈置管為血管通路，通常選取股靜脈、頸內靜脈進行置管，選用雙腔導管，置管成功后，妥善固定導管，將雙腔導管與透析機相連接，以便將體內毒性物質和多余水分清除干凈。試驗組選擇自體動靜脈瘺為血管通路，患者在局部麻醉下進行自體動靜脈吻合術，充分了解患者的用手習慣，選擇非慣用手進行造瘺，評估患者血管情況，首選前臂腕部橈動脈—頭靜脈內瘺，血管吻合方式為動、靜脈端側吻合,構成皮下動靜脈內瘺，內瘺成熟后每次透析時采取單獨穿刺，穿刺針為16G艾貝爾穿刺針，將動脈血引到透析器內，再由靜脈端回流到體內，術后給予抗菌藥物治療3d，若患者存在高凝狀態或血壓較低，可給予皮下注射低分子肝素。

1.3 評價指標 (1)微炎癥狀態：觀察比較二組患者治療前與治療1個月后的超敏 C-反應蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)等微炎癥指標變化，分別采用免疫比濁法測定與全自動放免儀測定。(2)透析效果：治療1個月后通過計算尿素清除指數(Kt/V)、尿素降低率(URR)來評價透析效果，計算公式為URR=1-Ct/Co,其中Ct與Co分別表示透析后與透析前尿毒氮值(BUN),Kt/V=-In(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中In表示自然對數，R=Ct/Co,t表示透析時間，UF表示透析超濾量，W表示透析后體質量，若(Kt/V)>1.1g/kg說明透析充分[3]。(3)并發癥：觀察比較二組患者血液透析期間栓塞、感染、堵管、出血等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 二組患者治療前后的微炎癥指標比較 治療前，二組患者的hs-CRP水平與IL-6水平并無明顯差異(P>0.05)；治療后，試驗組的hs-CRP水平與IL-6水平相對低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 二組患者治療前后的微炎癥指標比較

2.2 二組患者的透析效果比較 治療后，二組患者的Kt/V值與URR值區別不大(P>0.05)，見表2。

表2 二組患者的透析效果比較

2.3 二組患者血液透析期間相關并發癥發生情況比較 試驗組的血液透析并發癥發生率為4.00%，相對低于對照組的24.00%(χ2=8.306，P=0.004<0.05)，見表3。

表3 二組患者血液透析期間相關并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

血管通路是尿毒癥患者血液透析的主要生命線，隨著血液透析在尿毒癥患者中的應用不斷廣泛，血管通路的選擇亦成為臨床關注的重點。有研究表明[4]，理想的血管通路能為尿毒癥血液透析患者提供充足的血流量，提高血液透析效果，降低透析時并發癥的發生。長期深靜脈置管與自體動靜脈內瘺均是血液透析時常見的血管通路，其中深靜脈置管使用年限高達79個月，常用于血管條件差、心功能不全或無法建立動靜脈內瘺的患者，但長期使用容易導致感染、堵管、栓塞等并發癥發生[5]。自體動靜脈內瘺主要是通過外科手術將外周動脈與淺表靜脈吻合一起，屬于永久性通路，使用年限>10年，血流量可達到600～1 000ml/min，其并發癥發生率相對來講較低[6]，與本文相符，本文對試驗組選擇自體動靜脈內瘺為血管通路后，其血液透析并發癥發生率為4.00%，相對低于對照組的24.00%(P<0.05)。

hs-CRP與IL-6在機體炎性反應中起著關鍵性作用，有研究證實[3]，尿毒癥患者體內hs-CRP、IL-6水平越高，其炎性反應越重，發生心血管不良事件的概率就越高。本文顯示，選擇自體動靜脈內瘺為血管通路后，試驗組的hs-CRP、IL-6促炎因子水平相對低于對照組(P<0.05)。可見，選擇自體動靜脈內瘺作為血管通路，能夠有效降低體內促炎因子水平，改善微炎癥狀態，這主要是因為血管通路是細菌入侵的有效途徑，自體動靜脈內瘺位置表淺，其完整的血管內皮有利于防御并阻止細菌的黏附與繁殖。此外，通過本文發現，二組患者治療后的Kt/V值與URR值區別不大(P>0.05)?？梢?，二種血管通路的透析效果相當。

綜上所述，二種血管通路透析效果均較理想，但相較于長期深靜脈置管來講，自體動靜脈內瘺更有利于改善體內微炎癥狀態，降低相關并發癥發生，可作為血管條件及全身狀況較好患者的首選血管通路。