護理三級質控管理模式在手術患者轉交接中應用

高菊玲

武漢科技大學附屬天佑醫院,湖北省武漢市 430064

手術患者轉交接是關系到患者安全的重要環節，也是手術室護理質量管理的重點環節，臨床工作中存在交接內容不全面、交接形式不規范，重點不突出等諸多問題[1]。研究表明，手術交接缺陷是僅次于技術缺陷導致手術不良事件的主要原因[2]。手術室是醫療技術核心部門，其護理質量的高低可直接對手術能否順利進行、患者預后等造成影響[3]。為了改善手術交接質量，使頻繁的交接工作標準化、規范化，我院于2018 年5月將三級質控管理模式應用于手術患者轉交接質量持續改進，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院為綜合性三級甲等醫院，共有潔凈手術間15間，每日交接手術患者80余人次。手術室護理人員31例，均為女性，年齡22～55歲。學歷：本科19例，大專12例。職稱：副主任護師2例，主管護師10例，護師6例，護士13例。2018年5月開始對手術患者轉交接實施護理三級質控專項管理。

1.2 方法

1.2.1 三級質控專項督導：護理部針對手術患者轉交接中存在的問題進行專項督導，通過三級質控管理模式有效改進。三級質控組：由護理部人員及護理管理專家組成，檢查手術室與各手術科室在患者轉交接中存在的問題，指導質量改進，發放整改單。二級質控組：科護士長擔任，反饋檢查整改單落實情況，與科室目標管理考核掛鉤。一級質控組：由手術室護士長及科室質控護士組成，負責日常質控及整改措施的具體實施。

1.2.2 實施方法:(1)手術室成立PDCA 專項管理小組改善主題：提高手術患者轉交接規范性。小組討論，分析目前存在的問題：交接內容不全面，有漏項，如手術同意書、手術部位標識等；交接單記錄不規范，責任不清；交接準備不充分，交接時站位不對，雙人核對不規范；手術科室術前床邊交接班執行不到位，由于病房護士工作繁忙，人力不足，加之對術前床邊交接班不重視；患者術前準備不完善，溝通協作不足，交接雙方缺乏相互理解等。針對主要原因，制定改進計劃：①修訂手術患者轉交接流程。等級評審第三章“患者安全”，要求“完善關鍵流程(急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程)的患者識別措施，健全轉科交接登記制度”。針對流程不足，為減少交接環節，保證患者安全，我院由手術室護士自己接送患者，與病房責任護士當面交接。擇期手術患者，巡回護士攜手術通知單、手術推床、藥箱至病房護士站，與責任護士雙人核對，病歷、患者身份、手術名稱、手術同意書、術前準備：備皮、備血、胃管、尿管、皮試結果、藥物過敏試驗等。床邊交接班(病房護士交班，手術室護士接班)患者身份、腕帶、禁食禁飲、手術部位與標識、靜脈通路、管道、皮膚、影像資料等，責任護士完成交接單術前交接各項內容，雙方確認分別簽名。手術結束患者回科，責任護士立即床邊交接班(手術室護士交班，病房護士接班)，先吸氧監測生命體征，再交班：手術大致情況，靜脈通路、藥物、各種管道及標識、皮膚情況、攜帶物品等，手術室護士完成交接單術后交接各項內容，雙方確認分別簽名。②改進“手術患者交接記錄單”，隨病歷保存。進一步細化手術患者交接單內容，明確責任，雙方按交接單順序逐項交接，杜絕漏項。交接單模板導入電子病歷，一鍵打印，表格式填寫，減少護士抄寫錯誤和工作量，隨病歷保存避免患者轉科時難以查閱。(2)護理部指導拍攝微課“手術患者轉交接流程”：護理學是一門實踐性、應用性很強的學科，護士工作繁忙，以學習者為主體的自主學習更為重要[4]。微課直觀生動，容易掌握且可在手機反復播放，加深記憶，滿足了護士隨時隨地，自主學習的需求。護理部指定手術室完成微課“手術患者轉交接流程”錄制，以達到全院手術患者轉交接流程標準化、規范化。接到任務，護士長和骨干護士著手準備，立即查閱評審細則、手術室護理實踐指南、制度規范等相關資料，結合外院專家檢查發現的問題，撰寫微課腳本，并與手術科室反復模擬演練，護理部現場指導，對容易忽視的細節重點要求：在核對患者時，必須使用2種以上身份識別方法，如姓名+年齡，且應讓患者或家屬主動陳述患者姓名(請問您的姓名？)，鼓勵患者參與患者安全。交接時對患者病情、手術部位標識、管道、皮膚等重點交接，注意隱私保護和人性化關懷。視頻拍攝保持畫質清晰，圖像穩定，避免環境干擾，后期制作添加音樂和字幕解說詞等，保證教學質量和觀賞性。(3)護理部督導培訓：首先在護士長例會上對修訂后的手術患者轉交接流程進行培訓，以PPT形式匯報，統一工作要求，明確交接內容及職責，如術前準備及時完成，病歷交接單完善，責任護士床邊交接班落實，雙人核查執行等，為交接規范化奠定基礎。再由護理部組織全院護士培訓微課“手術患者轉交接流程”，手術室負責授課，匯總交接中存在的問題，以不良事件為例詳細解讀，案例1：交接漏項，患者未簽署手術知情同意書就接入手術室術前準備，雖看似小事，卻存在嚴重醫療糾紛風險。案例2：術前雙人核查不到位，同一科室2名手術患者接錯，巡回護士發現立即糾正。通過身邊典型案例敲響警鐘，用警示教育提高護士風險防范意識；通過直觀形象的微課視頻學習，護士輕松掌握培訓內容，使交接流程規范化。最后由手術室主導進行手術患者交接班情景模擬演練，護理部點評，強化訓練效果[5]。傳統授課、多媒體教學、模擬實景演練等綜合手段使教學方法形式多樣，生動有趣，易于被護士接受吸納[6]。(4)三級質控檢：質量管理不僅需要制定并落實制度、流程等，更需要對落實程度及效果進行監控[7]。手術室為一級質控，護士長和質控組每日抽查手術患者轉交接流程落實情況，對薄弱環節重點督導，根據制定的“手術患者轉交接質量評價表”檢查評分，評價交接質量，次日晨會反饋改進。護理部高度重視，開展圍手術期護理質量專項管理，每周到病房隨機抽查手術患者交接情況，對交接全程跟蹤檢查，現場督導，存在問題以整改單形式下發到科室，限期整改后由二級質控組完成質量反饋檢查工作，若發現質量問題未得到有效改進，即與科室護理目標管理考核掛鉤，予以平衡計分卡獎懲，以提高全員重視度。通過一級質控隨時檢查，二、三級質控定期檢查的方式，對手術患者轉交接過程中存在的問題隨時發現，及時反饋，追蹤檢查，使護理質量控制取得實效[8]。

1.3 評價方法 統計實施護理三級質控管理前(2018 年3—4月)和管理后(2018 年6—7月)，在手術患者轉交接過程中的交接缺陷發生率，交接缺陷包括術前準備未完成，交接漏項，雙人核對不規范，手術部位標識未做，物品攜帶不全，交接流程執行不到位，臨時醫囑、交接單未簽字等。護理缺陷資料由每周三級質控檢查記錄調取，同時收集手術室護士及病房護士、護士長有關患者交接問題的反饋意見，將兩者檢查結果結合即為交接缺陷資料。

1.4 統計學方法 用SPSS17.0軟件進行數據分析，行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

三級質控管理后手術患者轉交接護理缺陷發生率為0.62%，明顯低于管理前的3.39%(P<0.05)，見表1。

表1 三級質控管理前后手術患者交接缺陷發生率比較

3 討論

3.1 護理三級質控管理模式有效提高手術患者轉交接質量 手術患者轉交接涉及多個科室，交接內容多，時間短，雖然有明確的交接流程，但由于落實欠缺、執行力不足，且交接雙方缺乏溝通理解，工作中時常出現矛盾和責任不清，導致護理缺陷時有發生。實施護理三級質控管理模式后，由護理部主導專項改進，具有較強執行力，護士長的質量意識明顯提高，保證了護理活動的連續性和安全性。在制度落實上，護理部要求所有手術患者，術前病房責任護士都必須在患者床邊交接班，與手術室護士雙人核查患者身份，腕帶，手術部位標識等，通過督導和硬性管理要求，床邊交接班執行率達100%，根本解決了以往術前床邊交接班流于形式問題，保證了患者安全。在交接內容上，重點交接患者病情，輸液輸血，各種管道及標識等，特別是患者皮膚情況，要求交接雙方對皮膚壓紅等異常在交接單記錄，并追蹤反饋。通過三級質控督導，改變了一直以來手術室重手術配合，忽視患者皮膚管理的陳舊思想，護士對壓瘡管理重視度明顯提高，術中壓瘡防護意識增強，防范措施到位，手術患者術中皮膚壓力性損傷發生率顯著降低。表1結果顯示，實施護理三級質控管理后，手術患者交接缺陷率顯著降低(P<0.01)，說明三級質控管理模式能有效提高手術患者轉交接質量。

3.2 基于“微課”的規范化培訓，實現護理工作同質化 “微課”是以視頻為主要載體圍繞某個知識點或環節而展開的簡短、完整的教學培訓活動。將微課“手術患者轉交接流程”發布在微信平臺，充分利用網絡媒體的傳播特點，培訓方式新穎，可隨時查閱學習，有利于臨床護理質量的持續改進[9]。基于“微課”的規范化培訓，將枯燥的轉交接流程直觀化，護士更易接受和掌握。由于護士年資、專業水平及溝通能力等差異，在交接流程落實上難免出現偏差，如在術前床邊交接環節，手術室護士常常忽略自我介紹，與病房責任護士雙人核對也欠規范，“微課”作為標準化教學資源，避免了不同老師帶教的差異性，護士參照視頻方法，進行護患溝通與床邊交接，語言更規范，于細節處體現優質護理和人性化關懷；流程更清晰，護士專科業務和綜合素質提高，患者面對不同護理人員也能得到相同質量的護理服務，實現了護理交接工作同質化。同質化管理是對現有護理流程及標準的不斷規范，形成統一的工作思維和行為模式，在提高護理質量的同時，減輕護士工作壓力，降低護理缺陷發生率。

綜上所述，在手術患者轉交接過程中實施護理三級質控管理，具有較強執行力，在專項督導期間，有效提高了轉交接質量，降低了護理缺陷發生率。本研究實施時間較短，且樣本量相對較少，其長期效果還需進一步研究和不斷持續改進。