自體脂肪顆粒移植聯合矯正器治療重度乳頭內陷

于麗 閆飛 孫輝 袁巍巍 孔震 劉井清

乳頭內陷是一種臨床常見疾病，患者部分乳頭或整個乳頭朝著乳腺導管方向埋入乳暈平面下方，可分為輕、中和重度。重度乳頭內陷即乳頭完全包埋于乳暈平面下方，用力牽引也不能將乳頭頸暴露，在女性人群中患病率約2%～10%不等[1-2]。通常累及雙側，可繼發炎癥、感染、濕疹、疼痛刺激以及乳頭痛覺減退，嚴重者還會造成心理困擾[3]。矯正乳頭內陷的手術通常會導致哺乳功能破壞和乳頭感覺減退[4]。乳頭內陷矯正器外牽引治療是一種很有效的辦法，既能使內陷的乳頭凸出又能保證哺乳功能不被破壞[5]。但長期隨訪發現，重度乳頭內陷患者遠期的乳頭挺拔度欠滿意，內陷雖無復發，但乳頭高度還是有一定程度的下降。Dessena等[6]提出使用多聚己內酯墊片填充乳頭基底部，臨床效果滿意；Peeters等[7]使用可吸收的聚二惡烷酮片也達到不錯的臨床效果。研究發現，自體脂肪移植用于組織容量填充可增加組織支撐效果。為了解決乳頭內陷矯形術后乳頭挺拔度的問題，我們在臨床中使用自體脂肪顆粒移植聯合乳頭內陷矯正器治療重度乳頭內陷，臨床效果滿意，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年6月至2018年6月，共11例重度先天性乳頭內陷患者，均為未婚女性，年齡19～28歲，平均(25.5±0.3)歲，既往均未接受過乳頭內陷相關治療。選取病例均為雙側乳頭重度內陷患者，隨機分為觀察組和對照組。觀察組(n=6)給予乳頭內陷矯正器結合自體脂肪顆粒移植治療；對照組(n=5)僅予以乳頭內陷矯正器治療。本研究獲深圳市人民醫院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 手術方法

1.2.1矯正器制作

根據患者乳頭基底直徑的大小，截取5 mL注射器(內徑1.0 cm)或10 mL注射器(內徑1.5 cm)的末端，高度約1.5 cm，制作乳頭內陷矯正器支架，并于支架頂端3、6、9、12鐘點位置穿刺直徑為1 mm的小孔(圖1A)。

1.2.2固定矯正器

用2%利多卡因在乳頭基底行局部浸潤麻醉，將內陷的乳頭牽出。使用直徑1 mm注射器針頭做隧道引導，于乳頭基底穿過兩根直徑0.6 mm鋼絲(十字交叉)，并固定于外支架(圖1B-D)。每周調緊鋼絲一次，固定牽引時間為6個月。

圖1 乳頭內陷矯正器的制作及固定Fig. 1 Preparation and fixation of nipple retractor

1.2.3自體脂肪顆粒移植填充乳頭基底部(觀察組)

牽引6個月后，觀察組去除鋼絲及外支架同時進行自體脂肪顆粒移植。常規負壓吸脂術抽吸下腹部脂肪約100～150 mL，漂洗靜置后紗布過濾，分裝于1 mL注射器。以2%利多卡因在乳頭基底作局部浸潤麻醉，將脂肪顆粒注射于乳頭基底部及乳暈區域皮下，注射時以線狀形式，多隧道低壓勻速、邊退針邊注射，在退針過程中逐步減少注射量，每側乳頭下注入脂肪約15～25 mL(視乳頭內陷程度而異)，平均20 mL。

1.2.4術后處理

牽引術后無菌紗布開窗，盡量減少乳頭局部受壓，避免按摩刺激；吸脂部位常規包扎，予以彈力套固定，預防性口服抗生素3 d。

1.2.5術后評價

術后定期隨訪，術后1年使用游標卡尺測量乳頭平面至乳暈平面距離。

對患者進行術后回訪并調查術后滿意度(術后1年)，從以下4個方面進行評價：乳頭的形狀、大小和對稱性；乳頭的舒適度；乳房的整體感覺；對私密生活的影響。每個指標均采用視覺模擬量表從0到10評分(0、1為最差；2、3、4為一般；5、6為良好；7、8為很好；9、10為非常好)。

1.2.6統計學分析

2 結果

患者術后乳頭均保持挺拔飽滿的形態，均無血運障礙，無血腫、感染、瘢痕等并發癥。術后隨訪12個月，乳頭內陷無復發，乳頭多呈柱狀，感覺正常，乳頭勃起良好。用游標卡尺測量乳頭平面至乳暈平面距離，觀察組為(11.3±0.5)mm，對照組為(10.7 ±0.7)mm，兩組比較有顯著性差異(P=0.013 4)。術后滿意度評價顯示，整體滿意度評分觀察組為(8.9±0.2)分，對照組為(8.7±0.8)分，兩組比較無明顯差異(P=0.073 4)(圖2)。

A、B：觀察組術前；C、D：觀察組術后12個月；E、F：對照組術前；G、H：對照組術后12個月 A, B: Before operation in observation group; C, D: 12 months after operation in observation group; E, F: Before operation in control group; G, H: 12 months after operation in control group圖2 典型病例Fig. 2 Typical case

3 討論

先天性乳頭內陷病理表現：①乳頭中胚層發育障礙[8-9]，乳腺導管及其周圍的平滑肌發育不良，并在乳腺管間充塞有短縮的纖維束，形成向內的牽拉力量，從而導致乳頭向內凹陷；②乳頭基部和乳頭本身的組織量過少，乳頭下方組織薄弱空虛，較少有纖維肌肉組織以及維持其正常形態的致密支持組織。按照乳頭內陷的程度，可分為：輕度(Ⅰ型)，乳頭部分內陷，乳頭頸存在，能夠輕易用手將內陷乳頭擠出，擠出后乳頭大小與正常人相似；中度(Ⅱ型)，乳頭全部內陷于乳暈之中，但可用手擠出乳頭，乳頭較正常人小，多半沒有乳頭頸部；重度(Ⅲ型)，乳頭完全埋在乳暈下方，無法使內陷乳頭擠出[10]。

手術矯正乳頭內陷主要是松解回縮的乳腺導管及乳頭基底的纖維條索，會損傷乳腺導管及神經纖維，導致術后哺乳功能喪失及乳頭感覺減退。乳頭內陷矯正器治療乳頭內陷，是種微創的手術方法，無需切斷乳腺導管及纖維條索，因而不會破壞哺乳功能及乳頭的感覺[11]。Ilizarov等[5，12]認為，持續牽拉可促進乳頭及其支撐組織中VEGF、CD34 的表達和微血管生成，增加局部氧供給，刺激成纖維細胞和毛細血管等增生，Ⅰ型、Ⅲ型膠原含量和密度增加，乳頭及其支撐組織明顯增生從而使乳頭直徑、高度和體積明顯增大。持續張力牽引還可以延長短縮的輸乳管和伸展攣縮的纖維，從根本上解決了輸乳管發育不良及纖維短縮的問題，有效防止乳頭內陷復發。但我們在大量的病例隨訪過程中發現，重度乳頭內陷患者在足夠長時間的矯正器牽拉之后，雖然乳頭內陷確實能得到很好的矯正，并且長時間隨訪也沒有出現明顯復發，但術后遠期乳頭外形欠挺拔，特別是乳頭頸部細軟無力、乳頭基底部不夠充盈豐滿。同時，與拆除矯正器時相比，乳頭高度有一定程度的下降。究其原因，重度患者因乳頭及基底部組織量缺失過多，所以持續牽拉引起的組織增生量并不能完全滿足實際的需要量；另外，因為缺少足夠的組織量支撐，使得因牽拉而延長的乳腺導管及纖維條索再次發生一定程度的攣縮。

填充一定量的自體組織是一種很好的方法，可用于解決上述問題。既往報道中有植入耳郭軟骨、轉移真皮組織瓣等作為填充物，但是必須同時聯合皮瓣手術[13-14]。因此，我們希望能以微創的方法來鞏固牽引后的治療效果。另外，考錄到持續的牽拉已使纖維組織增生，乳頭內部纖維支架已形成，應無需移植較硬的、有支撐力的植入物。所以，我們認為補充一定的軟組織量應可獲得豐滿挺拔的效果。基于以上想法，我們在拆除矯正器同時進行乳頭基底部及乳暈區域的自體脂肪填充，選擇的脂肪注射層次為乳頭基底和乳暈區域的皮下層。首先因為該層次血管豐富有利于脂肪成活；另外注入較深層次的致密乳腺組織內有可能會損傷乳腺導管，增加感染風險，同時對于乳頭的塑形和基底的填充幾乎沒有任何意義。

本方法保留了乳頭內陷矯正器治療乳頭內陷的優點，同時又鞏固了療效，使得術后遠期乳頭外形挺拔豐滿，也避免了遠期乳頭高度的逐漸下降。與單獨應用乳頭內陷矯正器相比，對于重度乳頭內陷的患者，本方法是一種更為理想的矯正方法。