高密度多孔聚乙烯材料在鼻延長術中的應用

王祝威 閔沛如 李潔 章一新 濮哲銘

鼻位于面部正中，在面部審美中具有重要的地位。東亞人群中，鼻尖上翹的短鼻較多，因而鼻延長術較為常見。我們利用高密度多孔聚乙烯材料作為鼻中隔移植物，構建鼻尖支架，使鼻中隔向尾端延伸行鼻延長術，取得了滿意效果，具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2015年10月至2018年1月，共47例患者采用高密度多孔聚乙烯材料行鼻延長術，均為女性，年齡21～34歲，平均(27.9±2.6)歲，全部患者均初次接受鼻整形手術。

1.2 手術方法

1.2.1麻醉選擇

43例患者在門診局部麻醉下完成手術，4例患者要求住院全身麻醉下手術。

1.2.2切口設計及組織分離

作鼻小柱M形切口及鼻翼軟骨前緣切口，自軟骨-骨支架表面廣泛游離皮膚軟組織，充分松解鼻翼軟骨至外側腳基底部，離斷與側鼻軟骨間的纖維連接，使鼻翼軟骨可自由向尾端旋轉下移。在兩側鼻翼軟骨內側腳間分離至顯露鼻中隔，切開剝離中隔軟骨膜，離斷兩側側鼻軟骨與中隔軟骨的連接。

1.2.3移植物制備與植入

將整片高密度多孔聚乙烯材料(MEDPOR NO.7210)對折，并修剪成形。將折疊后的高密度多孔聚乙烯材料頭端夾持住中隔軟骨的尾部并縫合固定，然后將其尾端的底部縫合固定于鼻棘。最后將充分松解的鼻翼軟骨向尾端旋轉，使其兩側穹窿部完全覆蓋材料的尾端上部，形成新的鼻尖位置，在中線位置將兩側鼻翼軟骨穹窿部對接縫合，并與其下方的材料固定。將雕刻好的硅膠假體置入已剝離好的鼻背腔(圖1)。

圖1 移植物制備及構建鼻尖支架的模擬示意圖 (白色薄片為高密度多孔聚乙烯材料，藍色薄片為虛擬鼻中隔軟骨)Fig. 1 Simulation of graft preparation and construction of nasal tip (white sheet: porous high-density polyethylene; blue sheet: virtual nasal septum cartilage)

1.2.4確定新的鼻尖位置

在鼻尖上切跡位置真皮內埋線，將1號絲線導入已掀起并充分松解了的整個鼻部皮膚軟組織罩，并將其向尾端充分拉伸，使埋線點到達新的鼻尖位置。將埋線點縫合固定于已下旋到達此位置的鼻翼軟骨穹窿部。最后關閉縫合手術切口。

1.3 評價指標

通過手術前后的照片測量鼻唇角，鼻梁長度指數作為客觀指標[1]；主觀指標采用鼻部外形自主評分和患者對手術效果的滿意度。鼻部外形自主評分依據視覺仿真評分法[2]，采用10分制，10分為患者非常滿意，1分為患者對效果極其不滿。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結果

本組患者術后隨訪12～37個月，平均(25.0±6.7)個月。

客觀指標：術前鼻唇角為106.0°±4.1°，術后為95.5°±2.5°，降低10.6°±2.5°，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；鼻梁長度指數術前為(31.9%±1.6%)，術后為(36.2%±1.1%)，增加(4.3%±1.3%)，差異明顯(P<0.01)。

主觀評價：鼻部外形自主評分術前為(5.2±0.73)，術后為(8.0±0.6)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；患者對手術效果整體滿意度為97.8%。

并發(fā)癥：1例患者術后10 d鼻部出現感染癥狀，取出假體后恢復良好，其他患者無并發(fā)癥發(fā)生。

3 典型病例

患者，女性，30歲。短鼻，鼻背低平，鼻梁短，鼻孔外露，應用高密度多孔聚乙烯材料行鼻延長術。術后隨訪28個月，鼻部形態(tài)改善明顯。鼻唇角從102°減小至90.1°，鼻梁長度指數由30.8%增加至35.9%，鼻部外形自主評分由5.0增加至9.0，隨訪期內鼻部形態(tài)穩(wěn)定(圖2)。

上：術前；下：術后28個月 Upper: Before operation; Lower: 28 months after operation圖2 典型病例Fig. 2 Typical case

4 討論

鼻延長術的核心是構建一個支架結構，使原有鼻中隔向尾端延長，而構建支架所用的材料的選擇，則是目前探討爭論最多的熱點問題。

鼻整形材料主要包括自體移植物和異體材料兩大類，常見自體移植物包括肋軟骨、鼻中隔軟骨和耳軟骨；常見異體材料包括硅膠、膨體以及高密度多孔聚乙烯材料。自體移植物由于生物相容性較好，術后感染、排異、外露等并發(fā)癥發(fā)生率低，在鼻整形材料的選擇中有一定的優(yōu)勢[3]。由于東亞人群鼻部皮膚軟組織厚且纖維致密，異體材料移植的并發(fā)癥發(fā)生率較少，可以取得良好的長期效果[1，4]，因而異體材料在東亞人群的鼻整形中也被廣泛應用，高密度多孔聚乙烯材料便是常見的選擇之一[5]。

高密度多孔聚乙烯材料質地較硬，能夠穩(wěn)定提供足夠的支撐力，同時具有一定的韌性和彈性，可以根據患者具體情況進行切割塑形[6]。此外，高密度多孔聚乙烯材料具有特殊孔型結構，術后早期血管和纖維組織即長入孔隙內完成血管化[7]，從而使得植入物具有良好的組織相容性和結構穩(wěn)定性，植入復合體的形成也降低了感染率[8]。

高密度多孔聚乙烯材料在東亞人群的鼻延長術中具有以下優(yōu)勢：①與自體移植物相比，手術簡單快捷，避免了供區(qū)瘢痕和并發(fā)癥[9]；另外，相較于自體耳軟骨和中隔軟骨，具有數量充足、易塑形，且不存在支撐力不足的優(yōu)勢；而相較于自體肋軟骨，在提供同等支撐力的情況下，高密度多孔聚乙烯材料的厚度遠小于肋軟骨，僅為0.85 mm，折疊夾持后也只有1.7 mm，避免了增加鼻部體積，影響通氣功能，且更利于塑造小巧精致的鼻尖。高密度多孔聚乙烯材料植入后理化性質穩(wěn)定，不存在肋軟骨的吸收變形的問題[10]。②與另兩種異體材料相比，高密度聚乙烯材料比硅膠假體的術后感染率低[11]；硬度比膨體更大，受力后結構形狀更為穩(wěn)定。

鼻延長術為獲得良好的效果，術中需要松解、下旋鼻翼軟骨，并向下牽拉皮膚軟組織罩，但鼻翼軟骨和皮膚軟組織都有保持其原有解剖位置而向頭端退縮的傾向，為此需術中構建支架結構與之對抗。在這種張力對抗過程中，可產生兩種結果：①支架結構固定不佳，在鼻翼軟骨及皮膚軟組織回縮張力長期作用下，支架向頭端移動，使得鼻延長效果不佳，甚至造成鼻根部異常膨隆以及假體扭曲。本方法通過將支架材料與鼻中隔軟骨和鼻棘牢固縫合固定，使支架位置得以穩(wěn)固。②支架結構固定良好，但鼻翼軟骨及皮膚軟組織回縮張力過大，仍向頭端移動，導致植入物穿透鼻尖皮膚。本方法徹底松解鼻翼軟骨基底部及其與側鼻軟骨之間的纖維連接，大范圍分離皮膚軟組織，盡可能減小回縮張力，另外在鼻尖上切跡位置埋線，將其牽拉下移縫合固定于新的鼻尖位置，進而避免假體頂出的情況發(fā)生。

此外，本方法也省去了常用的取耳軟骨保護鼻尖皮膚的步驟，因為鼻翼軟骨被松解、下旋后，其穹窿部在中線位置拉攏縫合并完全覆蓋支架尾端突出處，避免了鼻尖皮膚與假體的直接接觸。

本組患者僅有1例出現術后感染而取出材料，無排異、頂出及變形等其他并發(fā)癥發(fā)生。文獻回顧鼻整形術后并發(fā)癥總的發(fā)生率，肋軟骨受區(qū)并發(fā)癥為6%[10]，而異體材料中硅膠為13%，膨體為4%，高密度多孔聚乙烯材料為6%，本組為2%。由此可見，高密度多孔聚乙烯材料在鼻延長術中的應用具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和較高的安全性。

綜上所述，高密度多孔聚乙烯材料應用于鼻延長術構建穩(wěn)定的鼻尖支架，手術效果良好，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為鼻延長手術材料的一線選擇。