創面曠置法在瞼緣良性腫物治療中的應用

侯俊杰 楊欣 陳鳳超 賈玉磊 張思婭 顏彤彤

眼睛是面部表情最豐富的部位，眼瞼皮膚菲薄，又承受著外界各種理化刺激，皮膚病灶的發生率逐年增加[1]。瞼緣的解剖結構比較復雜，既有皮膚和黏膜的交界區域，也有睫毛、瞼板腺的分布。瞼緣出現病灶后，不單影響外觀，還可能會對結膜甚至角膜產生不良刺激。由于瞼緣病灶緊鄰眼球，治療方法的選擇受到制約。冷凍、激光等常規的皮膚腫物治療方法在瞼緣部位無法使用或需非常小心地進行[2]。因此，瞼緣病灶的治療，很多情況下需要采用外科方法來進行。眼瞼具有保護眼球的重要功能，在眼瞼腫物的治療過程中，腫物切除之后眼瞼功能和結構的重建是必須要考慮的因素。本研究在瞼緣腫物切除后，利用組織自身的修復能力，采用創面曠置法處理創面，效果良好，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年1月至2019年5月，采用腫物切除后創面曠置法治療瞼緣良性病灶13例。其中，男性5例，女性8例，年齡18～65歲(中位年齡32歲)；均采用病灶切除后創面曠置，未予拉攏縫合或皮瓣修復。患者均在術前、術中及術后留取影像資料。回顧分析本組患者的原發病灶位置和大小、手術切除范圍、術后恢復情況，包括病灶是否復發、局部功能是否正常，瞼緣形態，局部瘢痕情況等。

1.2 手術方法

1.2.1術前準備

術前充分了解患者的詳細病史，了解病灶部位、大小和外觀特性，是否合并局部感染，有無異常分布的新生血管以及病灶演變過程等；另外，需要了解患者全身狀況，包括年齡，是否合并心血管疾病、糖尿病，以及是否應用抗凝藥物、激素、免疫抑制劑等。詳細評估病灶，預判可能的切除范圍以及病灶切除后瞼緣缺損情況，按照整形外科原則拍攝術前照片。根據患者病灶情況，就病灶切除范圍、治療方法選擇原則、各種方法的優勢，以及可能存在的并發癥等，向患者進行充分講解，患者理解并同意后簽署同意書。

1.2.2手術操作

依據腫物位置和大小，結合術前對腫物性質的初步判斷，沿腫物外緣設計切除范圍(本組病例均為良性病灶，沿病灶外緣擴大1～2 mm)，因瞼緣結構特殊，盡量根據病灶形狀采用適形切除，然后依據擬切除范圍評估切除所涉及的解剖層次。設計充分后，以含有1∶10萬腎上腺素的0.5%利多卡因給予局部麻醉，沿眼瞼皮膚設計線垂直切開皮膚、皮下組織，仔細分離皮膚結膜交界處及瞼結膜部分，依據病灶形狀進行適形切除。瞼板部分可依據病灶累及結膜的情況，對瞼板進行適度切除。如需切除部分睫毛，則需注意創面深部是否有殘存毛囊。創面內出血點采用雙極電凝進行止血，此操作務必小心精確，盡量避免損傷周圍組織。標記標本切緣位置后，標本送病理檢查。

1.2.3術后處理

瞼緣病灶切除術后局部創面涂抗生素眼膏，并按時用抗生素眼藥水滴眼，避免局部刺激導致結膜充血或出現炎癥反應。術后2 d可用生理鹽水棉簽輕輕擦拭局部，去除創面附著的分泌物，注意務必輕柔，以免創面肉芽損傷導致出血。術后大約5～7 d創面可基本上皮化，術后2周愈合，之后定期隨訪。

2 結果

本組患者共13例，瞼緣病灶3 mm×3 mm～5 mm×8 mm，其中腫物累及瞼結膜4例，最大1例色素痣累及瞼結膜寬度約2.5 mm。色素痣累及瞼結膜1.5 mm以上者，因病灶切除后瞼板外露，術中切除少許瞼板組織。本組病例中，瞼板切除最大范圍為4 mm×1.5 mm。入組病例術后創面未進行拉攏縫合或皮瓣修復，創面均采用曠置法恢復。

本組患者瞼緣腫物均術中一期完整切除，術后2周內創面基本愈合，愈合過程中無結膜炎癥發生和結膜刺激感。患者創面均為一期愈合，無感染發生。術后病理結果均為良性，標本切緣未見病灶殘留。術后1個月時瞼緣形態接近正常，創面表皮恢復良好，瞼緣弧度基本正常。患者術后定期隨訪，隨訪期6個月至1年，平均隨訪8個月。瞼緣瘢痕不明顯，形態基本正常，沒有倒睫、瞼內翻、瞼外翻、眼瞼閉合不全等并發癥發生。隨訪期內未見腫物復發，眼瞼形態滿意。

3 典型病例

患者，女性，29歲，因左側瞼緣黑色病灶數年并逐漸增大就診。患者左下瞼緣黑色腫物，無破潰和疼痛等，數年來逐漸增大，未對該瞼緣病灶予以治療。術前查體：患者左側下瞼瞼緣外側1/3處可見一隆起性黑色病灶，長約8 mm，寬約5 mm，病灶突出瞼緣，外側累及少量睫毛，內側累及瞼結膜，病灶累及瞼結膜最寬處約2 mm，邊緣不規則。采用瞼緣病灶切除后創面曠置法進行治療，術中見病灶累及結膜處，切除約4 mm×1.5 mm大小瞼板。術后5 d，創面基本上皮化，無結膜刺激感，無感染發生。術后1個月瞼緣形態基本正常，隨訪期間未見病灶復發，眼瞼功能正常，瞼緣形態良好(圖1)。

A、B：術前；C：術后即刻；D：術后一周 A, B: Before operation; C: Right after operation; D: One week after operation圖1 典型病例：瞼緣色素痣Fig. 1 Typical case: palpebral edge pigmented nevus

4 討論

4.1 眼瞼的解剖

眼瞼是面部重要的解剖結構，主要功能為保護眼球。眼瞼運動靈活，在生理狀態下可通過瞬目動作使淚膜覆蓋眼球表面，避免眼球表面干燥。有外界刺激時，可以通過上下眼瞼閉合保護眼球[3]。在睡眠狀態時更是處在持續閉合狀態，達到對眼球的持續保護。眼瞼不同部位的組織結構有所不同，從解剖層次來看，靠近瞼緣的部位，眼瞼自表面向內側可以分為皮膚、眼輪匝肌，瞼板前脂肪、瞼板、結膜等層次。其中皮膚側在靠近瞼緣的位置，有睫毛分布，瞼緣部位有瞼板腺開口。與瞼板相鄰的瞼結膜部分與瞼板結合比較緊密，臨床不易將兩者分離。瞼緣是眼瞼結構中的重要部分，也是皮膚和瞼結膜的移行區域。特殊的解剖結構也使得瞼緣部位的病灶發生率要高于眼瞼其他位置[4]。

4.2 眼瞼缺損的修復

基于眼瞼有著保護眼球的重要功能，當眼瞼發生外傷性或醫源性缺損時，及時對眼瞼進行修復并恢復功能就顯得十分重要。同時，因為眼瞼是具有運動功能的多層次結構，這就對眼瞼的修復重建提出了很高的要求[5]。臨床通常將瞼板區眼瞼分為前、中、后3層，眼瞼的修復通常是按照這種分層來進行的。眼瞼最內側為瞼結膜，直接與眼球接觸。眼球表面的角膜和球結膜分布有大量感覺神經，對外界刺激十分敏感。所以，結膜缺損時，首選結膜組織進行修復，如鄰近結膜或是上下眼瞼結膜組織。當缺損面積過大或合并瞼板缺損等因素導致單純采用結膜組織無法滿足修復需要時，通常需獲取口腔黏膜這樣的濕潤黏膜結構來進行游離移植。眼瞼中層為瞼板，是具有一定彈性的薄片狀軟骨結構，可對眼瞼形態起到良好支撐作用，使眼瞼的運動協調一致。如瞼板缺損面積較大影響到眼瞼外形或運動時，通常采用耳郭內耳甲腔部位的軟骨移植進行修復。眼瞼外層，也就是皮膚和眼輪匝肌層，通常是優先選擇眼瞼周圍局部皮瓣進行修復[6]。由于眼瞼具有運動功能，而且眼瞼部皮膚是人體最薄的部位。在常用的眼瞼皮膚軟組織缺損修復方法中，眼輪匝肌肌皮瓣是局部皮瓣中最常選用的修復方式。組織結構最為接近，外觀顏色與質地最為近似。常用的方式包括各種旋轉皮瓣或是推進皮瓣等。當鄰位皮瓣不能滿足需求時，可采用鼻唇溝皮瓣或是顳部皮瓣進行轉移修復[7]。單純眼瞼皮膚組織缺損時，可考慮采用耳后皮膚進行游離移植，只是皮膚移植后皮片色素沉著和皮膚厚度是需要慎重考慮的不利因素[8]。

4.3 眼瞼修復的特殊性和創面曠置法的優點

靠近眼瞼游離端的瞼板區域，瞼結膜與瞼板結合非常緊密，而與之相對應的眼瞼外層結構相對疏松，在瞼緣缺損的修復中，直接將內外層拉攏縫合將會很大程度改變局部形態以及局部睫毛的方向，嚴重者甚至引起瞼內翻或者倒睫的發生。由于瞼板組織結構的特殊性和運動的協調性，只有當瞼板組織的缺損影響到眼瞼的形態或是支撐功能時，才考慮利用耳郭軟骨移植等方法恢復瞼板的支撐功能。因此，當瞼緣病灶累及少量瞼板時，在對眼瞼形態和功能不造成影響的前提下，瞼板可以不予修復[9]。同時，因為瞼緣是包括瞼板腺在內的許多腺體導管的開口部位，將結膜斷端與眼瞼皮膚斷端直接拉攏縫合，將會影響到這些具有外分泌功能的腺體。

由于皮膚、黏膜和部分腺體的導管上皮具有一定的細胞再生功能，在缺損修復過程中充分利用局部組織的自我修復能力，可以實現以最小的副損傷來達到組織解剖學重建的目的。創面曠置法充分利用了眼瞼各層組織的自我修復功能，可以最大程度地保留腺體分泌和排放功能。此方法不需動用周圍組織，避免了附加損傷。