右美托咪定復合羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯對下肢骨腫瘤手術止血帶反應的影響

趙 博，楊 晨，高 娜，盧錫華

0 引言

骨腫瘤是發生于骨骼及其附屬組織的常見病，分為良性、惡性。為了控制病情進展，手術切除是目前最主要的治療方式之一[1]。為減少術中出血、保持清晰的手術視野、分離出理想腫瘤的邊界，手術過程中通常使用止血帶。但是長時間的持續加壓會造成肢體局部疼痛和血流動力學的劇烈變化，同時增加手術應激反應。超聲引導下髂筋膜間隙神經阻滯可以通過藥液擴散阻滯股外側皮神經、股神經，甚至可以阻滯閉孔神經[2]。超聲引導下髂筋膜神經阻滯可有效抑制下肢手術止血帶引起的高血流動力學的反應，穩定血流動力學[3]。國內外研究表明，右美托咪定復合羅哌卡因能夠改善神經阻滯的效果[4-5]。本文對右美托咪定復合羅哌卡因超聲引導下髂筋膜間隙阻滯能否改善全麻下肢骨腫瘤手術止血帶反應進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均自愿簽署知情同意書。納入我院2017年11月至2019年5月60例擇期行全麻下肢骨腫瘤手術患者，按入院時間隨機分為2組，分別為右美托咪定+羅哌卡因組(D組)30例，羅哌卡因組(B組)30例，體重指數(Body mass index，BMI)<30 kg/m2，ASA Ⅰ～Ⅲ級，手術時間超過1.5 h。排除標準：術前患嚴重的肝腎功能異常；局麻藥過敏；既往有大腿或腹股溝手術史；術前凝血功能嚴重異常或應用抗凝藥物；患者或家屬拒絕簽署知情同意書。剔除標準：止血帶使用時間少于90 min，超聲引導下髂筋膜間隙阻滯未到達效果。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前均禁食6 h，禁飲2 h，均未進行術前用藥。入室常規心電監護、心率、脈搏、血氧飽和度、無創動脈壓、有創動脈壓及BIS監測。兩組患者均在監護后行超聲引導下髂筋膜間隙阻滯，取平臥位，將超聲探頭置于手術側腹股溝韌帶中點，平行于腹股溝韌帶，在超聲圖像上分辨出髂筋膜間隙位于縫匠肌下緣與髂肌表面之間。采用平面內技術，當神經阻滯穿刺針針尖突破髂筋膜時，注入2 ml生理鹽水，確認針在髂筋膜間隙內，D組患者注入右美托咪定1.5 μg/kg+0.33%羅哌卡因混合液30 ml，B組使用0.33%羅哌卡因30 ml，可在超聲下看到藥液在髂筋膜間隙擴散。該操作由同一位熟悉超聲引導下神經阻滯的麻醉醫生進行操作并評估阻滯平面，達到阻滯平面后行全身麻醉。麻醉誘導方案：兩組誘導時均給予咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，待BIS達到40～60時，置入免充氣喉罩(歐普樂，OPLAC)，連接麻醉機行機械通氣術。呼吸參數設置：潮氣量6～8 ml/kg，頻率12～14次/min，并根據患者呼氣末二氧化碳分壓調整參數維持在35～45 mmHg。術中采取全憑靜脈麻醉，泵注0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/(kg·h)，丙泊酚1.5～2.5 mg/(kg·h)，維持BIS在40～55。術中使用加溫毯，將體溫探頭置入鼻咽腔監測體溫，使患者體溫保持在36.0～37.0 ℃。手術由同一組手術醫生操作。手術開始前，將成人止血帶(VBM公司，德國)固定于大腿中上1/3處，連接電動充氣機，設置止血帶參數：充氣時間90 min，壓力250～300 mmHg，當充氣時間達到90 min時，適當放氣5 min后再行手術。手術開始時，打開止血帶，若術中出現血壓升高大于原始血壓30%時，可給予降壓藥處理，心率高于100次/min給予艾司洛爾處理。術畢帶喉罩入麻醉恢復室進行蘇醒。兩組患者術后鎮痛均采用PCIA，藥物配方為右美托咪定1.5 μg/kg，酒石酸布托啡諾0.15 mg/kg，托烷司瓊10 mg，加生理鹽水稀釋至100 ml。鎮痛泵參數設置：單次按壓劑量為2 ml，鎖定時間為15 min，背景劑量2 ml/h。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者各時間點[使用止血帶充氣前(T0)，使用止血帶30 min (T1)、60 min (T2)、90 min (T3)，撤除止血帶后5 min (T4)]的平均動脈壓及心率，同時在T0～T4時抽靜脈血5 ml，分別置于預冷的抗凝試管中，將采集好的血液傾斜放置4 ℃冰箱1 h，然后用低速離心機離心10 min，轉速3 000 r/min，分離血清，置于-80 ℃冰柜中保存待測。用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清IL-6、IL-8水平。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、性別、BMI、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，其中B組1例女性患者因止血帶時間少于90 min被剔除，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者平均動脈壓、心率及IL-6、IL-8水平比較 T0時，兩組患者平均動脈壓、心率比較差異無統計學意義(P>0.05)；T1～T4時，兩組患者的平均動脈壓、心率及IL-6、IL-8水平均高于T0時，且D組低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05)。T0時，兩組患者IL-6、IL-8水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；T1～T4時，D組IL-6、IL-8水平低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時點平均動脈壓、心率及IL-6、IL-8水平比較

3 討論

下肢骨腫瘤在骨科腫瘤中最為常見，目前，手術切除仍是控制下肢骨腫瘤進展最主要的治療手段之一[6]。下肢骨腫瘤手術過程中常出現邊界分離不清、出血較多的情況。為了減少手術過程出血，提供良好的術野，通常使用止血帶固定于大腿中上1/3處，給予250～300 mmHg壓力。但長時間使用止血帶會引起血壓升高、心率加快即止血帶高血流動力學反應，且加深麻醉、使用鎮痛藥和降壓藥很難控制。另外，較高的心率、血壓增加圍手術期心腦血管事件的風險。

超聲引導下髂筋膜間隙阻滯廣泛應用于髖關節、膝關節置換及股骨近端的手術，通過將局麻藥注入髂筋膜間隙來阻滯股神經、股外側皮神經、閉孔神經和生殖股神經進行術中及術后鎮痛[7]。有研究表明，止血帶高血流動力學反應是由于止血帶疼痛激活交感神經興奮引起兒茶酚胺釋放導致[8]。止血帶疼痛是由無髓鞘纖維及C纖維介導，當止血帶使用持續30 min之后，較粗的無髓鞘纖維首先被機械壓迫阻斷，導致神經纖維傳導消失，而C纖維仍未被抑制，導致疼痛上行傳導,刺激交感神經興奮,釋放兒茶酚胺物質[9]。超聲引導下髂筋膜間隙阻滯能有效阻滯大腿部位的感覺及運動神經的傳導。研究發現，下肢手術患者行超聲引導下髂筋膜間隙阻滯能有效抑制止血帶引起的高血流動力學的反應，穩定血流動力學[3]。

右美托咪定具有鎮定、鎮靜等作用，作為一種佐劑被應用于圍術期，其復合羅哌卡因用于神經阻滯能縮短起效時間、延長作用時間、改善神經阻滯效果[5]。本研究顯示，與B組相比，D 組T1～T4時心率和血壓較穩定，IL-6、IL-8較低。右美托咪定可直接作用于周圍神經及血管的α2A受體，可能起到收縮血管、延緩局麻藥吸收，直接阻斷外周神經Aa和C纖維，抑制超級化離子流，進而抑制動作電位產生[10-12]。另外，有報道，止血帶疼痛引起的應激反應及松止血帶之后的缺血再灌注均導致IL-6、IL-8升高[13]，這與本研究松止血帶5 min時IL-6、IL-8達到高峰一致。與B組相比，D組的IL-6、IL-8明顯降低，可能與右美托咪定復合羅哌卡因較單獨使用羅哌卡因延長神經阻滯時間，減輕了止血帶疼痛引起的應激反應，同時減輕使用止血帶時缺血/缺氧細胞的過氧化反應、提高細胞抗氧化反應能力、降低缺血再灌注時的炎性反應有關[14]。本研究未對右美托咪定復合羅哌卡因超聲引導下髂筋膜阻滯對術后疼痛進行評估，樣本量較小，未來仍有待進行前瞻性、多中心研究。

綜上所述，全身麻醉下右美托咪定聯合羅哌卡因髂筋膜間隙神經阻滯可有效減輕止血帶反應，具有降低應激反應、穩定循環功能的作用。