不同劑量右美托咪定對全麻骨科手術術后靜脈自控鎮痛的影響研究

陳愛芳，項余華*，羅 蘋，葉月利，留成勝

0 引言

骨科手術由于運動受限、損傷較大等，術后早期的疼痛管理對于改善患者的預后、促進患者康復十分重要[1]。因此，術中麻醉藥物的選擇、區域神經阻滯的鎮痛效果和機制研究等逐漸成為近年的研究熱點。右美托咪定作為一種α2腎上腺素能受體激動劑，不僅鎮靜催眠效果突出，還具有良好的術后靜脈鎮痛作用[2]。目前，臨床指南推薦右美托咪定的鎮靜劑量：10 min內靜脈輸注負荷量1 μg/kg，然后持續輸注0.2～0.7 μg/(kg·h)[3]，但是關于術后靜脈鎮痛劑量尚缺乏統一的用藥標準。若右美托咪定用藥劑量不足，則無法產生良好的鎮痛效果，但用藥劑量過多易引發呼吸抑制及蘇醒延遲等相關不良事件[4]。因此，探討右美托咪定的用藥劑量對于臨床應用具有重要意義。本研究擬通過對不同用藥劑量下右美托咪定在全麻骨科手術中的應用效果進行分析，以期為臨床合理用藥提供一定的理論指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年7月至2019年7月收治的ASA為Ⅰ級或Ⅱ級的全麻骨科手術患者168例。納入標準：接受全麻骨科手術；既往無慢性疼痛史；無長期鎮痛藥物服用史；簽署關于本次試驗的知情同意書。排除標準：過度肥胖鼾癥；嚴重精神疾病或心理疾病；存在藥物過敏史；血流動力學不穩定；合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙。168例患者按照隨機數字表法分為低、中、高劑量組，每組56例，三組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患者的一般資料比較(例)

1.2 方法 全部患者在進入手術室之后開放靜脈通道，并對患者的生命體征及呼氣末二氧化碳(PETCO2)進行監測。待全麻操作(丙泊酚、順阿曲庫銨以及舒芬太尼)之后給予機械通氣處理，設定潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼吸比1∶2，吸氧濃度50%，將PETCO2維持在30～40 mmHg[5]。枸櫞酸瑞芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197)持續泵注，手術結束前5 min時停止輸注并連接鎮痛泵，開始鎮痛。三組患者均給予8 mg的昂丹司瓊注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準字H10970064)+舒芬太尼2 μg/kg+生理鹽水(辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H37022336)共100 ml，入靜脈自控鎮痛泵[6]。在該操作基礎上給予枸櫞酸舒芬太尼注射液0.04 μg/(kg·h)，低劑量組給予1 μg/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248)，中劑量組給予2 μg/kg右美托咪定，高劑量組給予3 μg/kg右美托咪定[7]。使用自控鎮痛泵操作時，首次劑量為2 ml/h，單次PCIA給藥量0.5 ml，鎖定時間15 min，持續48 h。

1.3 觀察指標 對比三組患者行不同劑量的右美托咪定處理之后鎮痛效果、Ramsay鎮靜評分及并發癥發生率。①采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)對患者的鎮痛效果進行評價，分別于術后2 h、12 h、24 h、48 h時間點進行觀察評價，得分越低說明疼痛越輕[5]。②Ramsay鎮靜評分標準：焦慮、激動或不安評為1分；合作、服從及安靜為2分；入睡，僅對命令反應為3分；入睡、對輕度搖晃或大的聲音刺激反應為4分；入睡、對傷害性刺激如用力壓迫甲床反應為5分；入睡、對上述刺激均無反應為6分。1分為鎮痛不足，2～4分為鎮靜恰當，5～6分為鎮靜過度。③并發癥類型包括嗜睡、心動過緩、惡心嘔吐、呼吸抑制等，統計各個并發癥發生情況。

2 結果

2.1 三組患者鎮痛VAS評分對比 與術后2 h比較，三組患者術后12 h、24 h VAS評分降低，術后48 h時，VAS評分回升，且明顯高于術后2 h，組間差異具有統計學意義(P<0.05)。術后2 h、12 h、24 h、48 h時,低劑量組VAS評分高于中劑量組、高劑量組，中劑量組低于高劑量組，組間差異具有統計學意義(P<0.05)。中劑量組術后12 h、24 h VAS評分低于高劑量組，組間差異具有統計學意義(P<0.05)。中劑量組與高劑量組術后48 h VAS評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 三組患者Ramsay鎮靜評分比較 術后2 h、12 h，中劑量組、高劑量組Ramsay鎮靜評分高于低劑量組(P<0.05)，而中劑量組與高劑量組比較差異無統計學意義(P>0.05)。低劑量組、中劑量組、高劑量組術后24 h、48 h的Ramsay鎮靜評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3 三組患者的并發癥發生率對比 低劑量組、中劑量組的并發癥發生率低于高劑量組(Z=9.13，P<0.05)。低劑量組與中劑量組的并發癥發生率相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 三組患者鎮痛VAS評分比較(分)

表3 三組患者Ramsay鎮靜評分比較(分)

表4 三組患者的并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

全麻骨科術后存在的疼痛使患者產生焦慮、恐懼以及煩躁等情緒，進而容易引起患者心率過快、血壓升高以及各個系統紊亂等不良反應[6]。近年來，麻醉在術后鎮痛操作中起到了更加突出的應用[7]。有報道，通過給予良好的鎮痛處理能夠明顯改善患者生活質量，甚至能夠降低術后不良反應的發生，提高手術操作的安全性[8]。因此，采取科學有效的鎮痛方法至關重要。

阿片類鎮痛藥物具有起效快、代謝速度快等優勢[9]，但其鎮痛時間較短，容易引起較為強烈的疼痛感，甚至可合并存在惡心嘔吐、頭暈等不良反應[10]。右美托咪定作為一種高效α2受體選擇激動劑，具有強效的鎮痛及鎮靜作用，充分彌補了以往鎮痛藥物的缺點[11-13]。然而，右美托咪定的用藥劑量仍有待進一步研究。右美托咪定能夠對藍斑核內神經細胞的激活產生較強的抑制作用，對脊髓水平的傷害性進行有效阻斷，還能夠對P物質產生有效的抑制作用，同時,可發揮較強的鎮痛及鎮靜作用[14-15]。右美托咪定能夠與其他藥物聯合應用，不需要降低藥物濃度來改善患者的呼吸抑制情況[16]。值得注意的是，患者應用右美托咪定期間容易出現心血管系統等不良反應[14]，其中最為嚴重的是部分患者在用藥后出現血容量降低，伴隨而來的迷走神經張力增高會引起低血壓反應，需要引起重視[17]。

本研究結果顯示，中劑量組相比于低劑量組在發揮較好鎮痛效果的同時，鎮靜作用也較好，且并發癥發生率低于高劑量組，表明選擇2 μg/kg右美托咪定應用于全麻骨科手術中不僅能夠獲得更好的鎮痛及鎮痛效果，且效果比較穩定，安全性較高，在促進患者康復方面具有更好的價值[18]。