臨床藥師對我院鼻飼醫囑前置審核規則的干預效果分析

王子民， 姜德春，劉 琛， 崔曉輝， 褚燕琦，閆素英，邵 晨

0 引言

在臨床診療過程中，安全、有效、經濟、適當地應用藥物，最大限度降低用藥錯誤、藥源性損害，是提高醫療質量的必要手段，而合理用藥的首要條件是醫師醫囑的合理性[1]。近年來，隨著信息化技術飛速發展，醫囑審核系統逐漸被廣大醫療機構應用推廣。我院依靠合理用藥知識庫及醫囑審核規則，建立了醫囑前置審核系統，把干預關口前移至醫囑生成前，有效地提高了醫囑審核的效率與質量。醫囑審核是臨床藥師的一項基礎工作，也是其參與臨床合理用藥的一種有力手段[2]。本文通過臨床藥師干預前后的效果比較，為臨床合理應用鼻飼藥品提供依據。

1 資料與方法

1．1 資料 收集我院2019年1-4月醫囑實時系統鼻飼給藥醫囑審核的資料。

1.2 方法

1.2.1 醫囑前置審核系統工作流程 醫師開具的醫囑在保存生成時，我院醫囑前置審核系統將在規定時間內對其進行全方位掃描審核，實現醫囑的自動實時審核及安全風險提示。醫師會根據提示主動修改問題醫囑，如醫師拒絕主動修改，則需重新登錄工號和密碼，相當于雙簽字確認用藥醫囑，此醫囑將進入醫囑事后點評的問題處方池中，由臨床藥師進行后續回顧性點評。

1.2.2 鼻飼給藥問題評價與統計 臨床藥師以藥品說明書為審核標準，通過查閱相關專業雜志、期刊和文獻[3-6]等關于鼻飼給藥的資料，分析我院2019年1月1日至2月28日醫囑實時審核系統對鼻飼給藥醫囑的審核資料，列出我院鼻飼給藥常見的錯誤種類及重點科室。

1.2.3 實施干預 3月1日至3月7日，臨床藥師采用對重點科室宣教、對醫生進行電話溝通的方法進行干預，同時對系統審核的假陽性醫囑及未攔截的不合理醫囑反饋給信息藥師，完成實施審核系統的升級。

1.2.4 對比干預前后的效果 分析臨床藥師干預后(3月8日至4月30日)醫囑實時審核系統對鼻飼給藥醫囑的審核資料。對比臨床藥師干預前后系統審核的干預效果，體現臨床藥師的價值。

1.2.5 公式 不合理醫囑總數=藥師回顧性點評不合理醫囑數+系統提示正確醫生修改數。由于在醫囑生成時，醫生已按照系統正確提示主動修改，則原本不合理醫囑就被改成合理的醫囑繼續執行，所以這部分醫囑不包含在藥師回顧性點評的不合理醫囑中。故此不合理醫囑總數應為藥師回顧性點評不合理醫囑數與系統提示正確醫生修改數之和。

2 結果

2.1 我院1-4月鼻飼給藥不合理醫囑涉及的藥品與科室分布 2019年1-4月臨床藥師通過對鼻飼醫囑回顧性點評，發現383例不合理醫囑，其中臨床藥師干預前326例，干預后降低為57例，降低了82.52%。

我院不合理鼻飼醫囑涉及的藥品劑型主要為：膠丸劑158例(占41.25%)，此類錯誤干預前發生133例，干預后降為25例，下降了81.20%；緩控釋制劑117例(占29.77%)，此類錯誤干預前共發生97例，干預后降為20例，下降了79.38%；腸溶劑79例(占20.63%)，此類錯誤干預前共發生67例，干預后降為12例，下降了82.09%。引發鼻飼給藥錯誤前3位的藥品：多烯磷脂酰膽堿膠囊(112例,占29.24%)、甘草酸二銨腸溶膠囊(38例,占9.92%)、硝苯地平緩釋片(33例,占8.62%)，干預后均未再次發生。

我院不合理鼻飼醫囑主要分布的科室：神經內科91例(占27.91%)，其中干預前發生89例，干預后降為34例，下降了61.79%；其次是神經外科77例(占23.62%)和呼吸科65例(占19.94%)，干預后均未再次發生。

2.2 臨床藥師應用實時審核系統干預效果比較

2.2.1 臨床藥師干預后，不合理鼻飼醫囑數降低 如表1所示，臨床藥師干預前,5 598條鼻飼醫囑中,不合理醫囑總數為462條(占8.25%)。經臨床藥師干預及對審核系統的完善后，6 530條鼻飼醫囑中,不合理醫囑總數為228條(占3.49%)，較干預前明顯下降，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.2.2 臨床藥師干預后，醫生對系統提示的接受度提高 如表1所示，臨床藥師干預前,系統產生326條提示，其中提示正確醫生接受數為136條(占42.77%)，提示正確醫生未接受數為45條(占14.15%)。臨床藥師通過完善升級系統，并對主要問題科室和重點藥物進行宣教后，系統共產生190條提示，其中提示正確醫生接受數為171條(占90.00%)，較干預前醫生的接受度明顯上升(P<0.01)。但仍有5條(占2.63%)系統提示正確醫生未接受，經探究原因是由于醫生沒有更好的替代方案。

2.2.3 臨床藥師干預后，系統提示的錯誤率降低 如表1所示，臨床藥師干預前，系統提示錯誤數為137條(占43.08%)，醫生均未接受。臨床藥師通過醫囑回顧性點評，以及對提示內容進行梳理，剔除假陽性提示，補充漏提示藥品的審核規則，干預后，系統提示錯誤醫生未接受數為14條(占7.37%)，錯誤提示明顯減少(P<0.01)。

表1 鼻飼給藥醫囑審核干預效果對比[條(例)]

3 討論

3.1 藥師及醫生應不斷提高鼻飼患者合理用藥知識水平 隨著醫療技術的不斷提高及老齡化的日趨嚴重，鼻飼給藥法在臨床上的應用明顯增加，尤其在老年危重癥、腦部疾病等患者中使用較為普遍[7]。我院作為以神經內科及老年科為重點學科的醫院，有較多的患者采用鼻飼方式給藥，但由于藥物劑型及商品的多樣性，大多數臨床醫生對于藥物的信息掌握不全[8]，缺乏對藥物性質及用法的了解和與臨床藥師的溝通是導致產生不合理醫囑的最主要原因[9]。我院1-4月383條不合理鼻飼醫囑中，膠丸制劑胃管給藥的不合理現象最容易被臨床忽視，共出現158例(占41.25%)，如多烯磷脂酰膽堿膠囊、桉檸蒎腸溶膠囊、熊去氧膽酸軟膠囊等。此類藥物為不透明膠囊，內容物為黃色黏稠物，刺破膠囊、擠壓吸出內容物的操作過程有可能導致給藥劑量損失和不均一[3]，無法達到藥效，同時造成藥品浪費。在臨床治療中，用藥醫囑的合理性直接關系到患者用藥后的療效與安全[10]，臨床醫生對此類不合理現象的關注度低，需引起醫院的重視。另外，緩控釋制劑、腸溶制劑、混懸劑等特殊劑型藥物也常見于鼻飼不合理使用中，往往會導致藥品的毒性增加、療效下降、用藥成本上升等諸多問題。藥師和臨床醫生均應進一步加強鼻飼患者合理用藥的學習，保證患者用藥安全。

3.2 臨床藥師在醫囑實時審核系統應用過程中的重要作用 隨著醫院信息化建設步伐的加快，以合理用藥為核心的軟件系統陸續應用到各大醫院信息系統(HIS)中[11]。但由于合理用藥軟件的開發人員并非藥學專業出身，通常缺乏臨床藥學相關專業知識，其核心智庫審核規則很難做到專業全面，審核的交互流程也難以設計得方便適用。

臨床藥師參與信息化藥學服務建設是適應醫療環境新發展的需要。一方面，臨床藥師依據自身的臨床實踐與思考，發現目前系統中不足之處，通過積極與系統的開發人員交流、溝通，可有效完善系統規則。本研究中，臨床藥師通過回顧性分析及臨床干預，系統審核的錯誤提示降低了35.71%，使系統規則與藥學實踐緊密結合，保證系統審核規則準確性。另一方面,通過臨床藥師與醫生就不合理醫囑進行干預溝通，增強醫生對系統的了解和信任感。本研究中，臨床藥師干預后，醫生對系統審核的接受度增加了47.23%，進一步提升系統應用的價值。

3.3 通過醫囑審核系統實現醫生藥師實時交互，及時提供個體化用藥建議，進一步提升合理用藥水平 藥物不合理應用已經成為威脅人類健康的全球性問題，國外早年數據表明，綜合性醫院中2%～15%的醫囑存在錯誤[12-15]。目前，大型醫院均在各自的信息系統中嵌入合理用藥監控系統[16]，借助醫囑實時審核系統，將事后審核轉為實時審核，大大減少不合理用藥情況，但仍存在數據庫不夠全面、無效警示過多、更新維護不及時等不足[17]。除此之外，系統自主實時干預時，無法依據患者的個體情況提供合適的更改方案或建議，在一定程度上降低了臨床醫生對審核結果的依從性，如表1所示，有50例系統提示正確，但醫生并未接受，占9.84%。對于這部分不合理情況，可以通過系統審核聯合藥師實時交互的方式予以解決。

4 結語

現階段，我國醫院藥學領域，信息化和自動化技術正在迅速發展，特別是在新一輪醫改中，信息化、自動化技術已成為改革創新的利器[18]。2018 年7 月10 日，國家衛健委發布《醫療機構處方審核規范》，指出藥師是處方審核工作的第一責任人，同時要求“醫療機構應當積極推進處方審核信息化，通過信息系統為處方審核提供必要的信息”[19]。臨床藥師參與醫囑前置審核系統的應用，既能克服傳統人工審方面臨的效率低、滯后性、干預率低和實效性差等問題和難點，又能不斷提升醫囑前置審核系統的完善性、智能性、依從性，有效加強了醫師與藥師之間的團隊合作，減少用藥錯誤和醫患矛盾。依托信息化審核工具開展藥學服務，將會成為臨床藥師更加有效的藥學工作模式。