基于委托代理理論的醫師激勵機制研究

張旭雷

摘 要： 醫師激勵機制研究是醫院管理研究的重要內容。本文以委托代理理論為基礎，研究醫院管理者與主診醫師的委托代理關系，針對委托代理在醫院實踐中產生的問題，探討委托代理問題產生機制，提出解決醫院委托代理實踐的顯性與隱性激勵方法。

關鍵詞： 委托代理理論 激勵 薪酬

醫療行為的專業化和醫院學科的不斷細分，使醫院管理者無法全面了解和掌握醫院各個學科的情況。同時，醫師的組織結構不斷發生變化，從原有單一的院科兩級下的科主任負責制，轉變為主診醫師負責制與科主任負責制相結合的形式。現有的診療模式發生變革，多學科診療模式（MDT）模式的出現，醫生集團的誕生，以醫療任務為導向的醫師結構模式推陳出新，醫院管理者全面管理的愿望更難實現。因此，建立一種雙方目標一致的醫師激勵機制以實現醫院管理者的管理目標是現階段醫院管理研究的重要內容。在醫院內部實踐中，基于委托代理理論的醫師激勵機制研究，可以較好地解決委托代理雙方的目標一致性問題。

一、委托代理在醫院實踐中產生的問題

委托代理理論認為，由于委托人和代理人之間存在著信息不對稱，從事具體事務而擁有信息優勢的代理人有可能為了個人利益做出違背委托人利益的事情[1]。信息的不對稱在沒有有效的制度安排約束下，代理人的行為很可能會損害委托人的利益。一般情況下，代理人的行為受工資薪酬、工作環境、社會地位、閑暇時間等方面的影響，其中影響最大的是薪酬帶來的影響。F醫院實行的主診醫師負責制是醫院管理實行委托代理理論的一種實踐，主診組通常由1名主診醫師，1名副主診醫師和若干名住院醫師組成的醫療團隊，全權負責患者在醫院的所有醫療活動。主診醫師對本組的醫療行為、薪酬分配等具有決策權，并承擔主要管理責任。F醫院的主診醫師負責制在實行委托代理的過程中存在以下問題：

（一）道德風險導致的問題

由于醫院管理者作為委托人只能看到醫療行為的結果，無法觀測代理人的醫療行為選擇，從而可能產生代理人追求自身利益最大化而損害委托人利益的行為，甚至危害患者利益的行為。具體表現為挑病人，優先選擇經濟效益高的病人，而對急危重癥、經濟效益不高的病人進行推諉。只關注經濟利益，不注重社會效益，對學科建設不關心，從而對醫院造成一定的損失。

（二）逆向選擇導致的問題

醫療行為或醫療行為人如果有替代的情況下會存在兩種或兩種以上的醫療行為可供選擇，然而在相關醫保付費政策及醫療制度影響下，醫療行為的選擇更趨向于以“醫保政策優先”，而非原先的“以病人利益優先”，從而導致“劣幣驅良幣”的后果，患者權益得不到保證。

（三）契約不完備導致的代理問題

契約的制定不可能事事完備。在國家大力推行三級公立醫院績效考核的背景下，為完成相應考核指標，醫院管理者會將相應指標細化到醫院與主診組簽訂的聘用合同中。主診組聘用合同理應從醫院戰略目標出發，重視專業學科建設與人才梯隊建設，而不是把合同的重點轉移至諸如醫療收入增幅、門診次均費用、基本藥物使用率等問題上來，讓醫師過多地參與醫院的生產經營活動，而與其醫療的天職相悖。醫師與醫院管理者相比，處于較為弱勢的地位，往往只能被動接受契約，而無法從自身發展出發、以病人的利益最大化為原則考慮契約的制訂。

二、解決代理問題的顯性激勵方法

公立醫院普遍實行績效工資的二次分配。實行主診醫師負責制的醫院在進行績效分配時，更是將薪酬分配權限下放到主診醫師，分配方式更加靈活，雖更有利于醫療團隊的主動性，但也容易帶來諸多問題。為解決代理問題，降低代理成本，委托人的問題是設計一個激勵合同，對企業經營者的長短期行為進行激勵以誘使代理人從自身利益出發選擇對委托人最有利的行為[2]。通過設計一套較為完善的主診醫師聘任合同，按照契約關系約定權力和義務，可以較好地實現醫院管理者與主診組之間的利益關系。要解決醫師薪酬激勵方面存在的困惑，建議從以下幾個方面著手。

（一）薪酬分配向一線傾斜

薪酬分配向一線崗位、高風險崗位、重點崗位傾斜，提高相應崗位醫師薪酬總量。醫院薪酬設計要充分考慮到醫師所擔負的責任和風險。醫院薪酬分配過分關注價格，數量而少關注質量，導致部分檢查輔助科室因檢查價格高、檢查量大而取得較高薪酬，而像重癥醫學科、兒科、婦科等臟活、累活多，較難取得高收益的科室卻取得較低的薪酬。薪酬分配不合理，導致普遍缺少兒科、重癥醫學科醫生。

（二）賦予基層領導薪酬分配權限

加大科主任的薪酬分配權，重新加強科主任的管理權限。這也要求除了在制度建設方面要多加強科主任管理外，更要從薪酬激勵機制方面加強科主任的管理權限。科主任作為科室的管理者，承擔著科室管理和學科發展的重擔，但由于缺少薪酬分配權，科主任的話語權不斷降低。主診醫師各自為戰，不配合科室工作，阻止下級醫生參與科室科研、外出進修學習等情況時有發生，阻礙了學科發展。

（三）調整醫師薪酬結構，提高浮動薪酬所占比例

F院全院職工固定薪酬比例為67.73%，偏向于調和性模式，醫師崗位的固定薪酬比例為59.73%，雖為高彈性模式，但接近邊緣值60%，薪酬彈性也不大。醫師作為醫院臨床工作的第一線，其薪酬模式要求具有較高的彈性，但F醫院的薪酬彈性模式提示薪酬激勵程度有限，其工作能動性還有待提高。通過適當調整固浮比，提高體現個人勞動價值的浮動薪酬比例，將有利于激勵醫師主觀能動性。

（四）提高薪酬分配透明度

采用以相對價值為基礎的薪酬分配方式，增強薪酬分配的透明度。通過充分考慮每一項醫療操作涉及的醫生勞動價值、執業成本、責任風險等，將每一項醫療操作賦以相應的點數，盡可能地將醫生的付出量化。通過這種以這種相對價值為基礎的薪酬分配方式，醫生可以清楚地知道自己的付出與收入情況，可以有效減少薪酬分配不公帶來的不利影響。

（五）加強第三方監督者的薪酬分配權限

醫療行為的合理性需要專業人員進行評估與監督，否則由于醫生利用自己信息不對稱的優勢，通過加大檢查，開大處方等方式為自己謀求利益的方式將得不到有效監督。通過設立監督者，從醫務、質控、經營管理、行風建設等方面進行監督，并賦予一定的薪酬分配權限，可以有效地削除道德風險和逆向選擇帶來的問題。提高偷懶的成本，主診組經考核合格，給予一定的崗位津貼，保證其工作效率。考核不合格，取消主診組資格，并取消崗位津貼。主診組主管病床可浮動，對于績效高者增加病床數，績效低者減少等手段達到對代理人的有效監督。

三、解決代理問題的隱性激勵方法

醫務人員特別是醫師，與其他行業從業人員相比受教育水平、綜合素質較高。醫師除了關注其收入水平外，對其社會地位、學術地位也更為關注。顯性激勵在有些場合會失靈，這時就需要通過隱性激勵的方式來進行補充。要彌補基于委托代理理論的醫師薪酬顯性激勵的不足，可以從以下兩個方面入手。

（一）情感激勵

醫院文化是一所醫院在長期發展過程中逐漸形成的，具有各自醫院特色的意識形態和行為模式，往往與醫院制度、組織結構密切相關。醫師作為醫院的一員，受到醫院文化潛移默化的影響。主診醫師負責制作為主要管理模式的醫院，醫院文化的建設要能體現這種委托代理理論的特色。如很多醫院有開展的年度人物、文明科室等，也可以開展主診組精英團隊等評選工作，支持主診醫師團隊的建設。通過各個方面體現這種人文關懷，讓代理人更安心地為醫院得發展出力。

（二）精神激勵

醫院可以設立人才庫，對于績效高的主診醫師組醫師，可以優先入選。通過資助入選人才庫醫師參加國內外學術會議、參與國內外醫學科技合作，進行高層次的訪學和進修，優先選拔參加各種人才項目建設等方式，進一步提升績優主診醫師組成員的學術能力。醫院通過設計各種精神激勵方式，醫師可以通過自身的努力，提高學術水平，達成一定的社會地位，達到精神層面的滿足。

短期來看，主診醫師的價值取決于其當前的工作績效，而從長期來看，主診醫師必須對自己的行為負完全的責任。通過合理設計基于委托代理理論的醫師激勵機制，將醫院發展戰略與激勵機制相結合，以達成主診醫師與醫院戰略目標相一致的目的。

參考文獻：

[1]胡洋，戴萌.基于委托代理理論的公立醫院內部激勵約束機制研究[J].中國醫院管理，2009（10）：37-39.

[2]劉燕.基于代理問題的報酬激勵制度[J].財經論叢，2003（101）：79-84.